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Legislación Argentina

Jubilaciones y Pensiones

 

Decreto Nacional 1.290/94
DECRETO REGLAMENTARIO SOBRE SISTEMA INTEGRADO DE JUBILACIONES Y PENSIONES

 

BUENOS AIRES, 29 de Julio de 1994

BOLETIN OFICIAL , 17 de Agosto de 1994

Ley Reglamentada

Ley 24.241 Art.48 al 53

EFECTO PASIVO

Decreto Nacional 478/98Decreto Nacional 143/01Decreto Nacional 143/01Decreto Nacional 143/01

NOTICIAS ACCESORIAS:

OBSERVACION: ERRATA PUBLICADA DEL DEC. 478/98 EN(B.O. 16-6-98)

TEMA

DECRETO REGLAMENTARIO-SISTEMA INTEGRADO DE JUBILACIONESY PENSIONES-INCAPACIDAD LABORAL-PORCENTAJE DE INCAPACIDAD

VISTO

la necesidad de reglamentar los artículos 48, 49, 50, 51, 52 y53 de la Ley N. 24.241, y

CONSIDERANDO

Que del texto del inciso a) del artículo 48 de la ley citadasurge que la voluntad del legislador ha sido la de excluir delconcepto de incapacidad las invalideces sociales o de ganancias. Que por lo tanto, debe dejarse perfectamente aclarado que para ladeterminación de la incapacidad se tendrán en cuenta únicamentelos factores invalidantes de carácter psico-físico, conprescindencia de estados de precariedad o desamparo originados encircunstancias de índole económico-social o en la pérdida de lacapacidad de ganancia. Que la norma del inciso b) del mismo artículo remite a la edadestablecida para acceder a la jubilación ordinaria, lo que planteala duda de si para establecer dicha edad debe estarse a lasfijadas en el artículo 47 de la misma ley, o a las que resulten deaplicar la escala del artículo 128 de la citada ley. Que el artículo 49 de la Ley N. 24.241 prevé en su apartado 2) quesi el afiliado no concurriera a la citación que se le curse parasometerse a la revisación de la comisión médica, se reservarán lasactuaciones hasta que el mismo comparezca. Que con el objeto de asegurar y acelerar el ejercicio de losderechos, se considera oportuno prever una segunda citación a losmismos fines, bajo apercibimiento que en caso de incomparecenciase dispondrá la caducidad y archivo del trámite. Que, asimismo, se estima conveniente establecer la obligación dela comisión médica de citar periódicamente al afiliado cuyainvalidez sea susceptible de remisión o recuperación queposibilite su inserción laboral en un plazo inferior al previstopara el goce del retiro transitorio por invalidez. Que para el supuesto que el afiliado se negare fundadamente asometerse a los tratamientos que prescriba la comisión médica yque ésta no acepte, se establece que la situación será dirimidapor la Comisión Médica Central, solución que tiene por objetoacotar la norma contenida en el artículo 49 de la Ley N. 24.241,según la cual si el afiliado se negare a someterse a lostratamientos de rehabilitación psicofísica y de recapacitaciónlaboral o a tratamientos médicos curativos, o no los concluyeresin causa justificada, percibirá únicamente el SETENTA POR CIENTO(70%) del haber de retiro transitorio por invalidez, o serásuspendido en la percepción de dicho retiro, según fuere el caso. Que el artículo 53 de la Ley N. 24.241 condiciona el derecho apensión del o la conviviente, a la existencia de convivenciapública en aparente matrimonio durante determinado lapso. Que corresponde establecer el procedimiento y medios de pruebapara acreditar tales extremos. Que al respecto, se han tenido en cuenta, como antecedentes, lasdisposiciones contenidas en la Ley N. 23.570, en el Decreto N. 166,del 7 de febrero de 1989, reglamentario de aquélla, y laResolución SSS N. 1.120, del 6 de diciembre de 1985, que a su vezreglamentó la Ley N. 23.226, derogada por la antes mencionada. Que en los casos en que el causante hubiera optado por permaneceren el régimen de reparto, se da al conviviente la posibilidad deacreditar los extremos legales administrativamente, ante laADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, o medianteinformación sumaria judicial, en ambos casos con intervenciónnecesaria del citado organismo y de otros terceros interesados. Que en cambio, cuando el causante estuviera comprendido en elrégimen de capitalización, se prevé que el presuntoderechohabiente deberá acreditar los extremos legales porinformación sumaria judicial, que se tramitará con intervención dela administradora de fondos de jubilaciones y pensiones y de otrosterceros interesados cuya existencia también se conociere. Que el PODER EJECUTIVO NACIONAL estima que corresponde agradecerla valiosa colaboración de la Comisión Médica Honoraria integradapor el Señor Presidente de la Academia Nacional de Medicina, elSeÑor Decano del Cuerpo Médico Forense y los Señores decanos yprofesores de las universidades públicas y privadas de todo elpaís, quienes participaron activamente en la elaboración de lasnormas para la evaluación, calificación y cuantificación del gradode invalidez. Que la presente medida se dicta en ejercicio de las facultadesconferidas por el artículo 86, inciso 2 de la CONSTITUCIONNACIONAL.

artículo 1:

*Art. 1.- Apruébase la reglamentación de los artículos 48, 49,50, 51, 52 y 53 de la Ley N. 24.241.ARTICULO 48.- REGLAMENTACION: 1. De conformidad con lo preceptuado por el inciso a) delartículo que se reglamenta, a los fines de la determinación de laincapacidad se tendrán en cuenta únicamente los factoresinvalidantes de carácter psico-físico, con prescindencia deestados de precariedad o desamparo originados en circunstancias deíndole económico-social o en la pérdida de la capacidad deganancia. 2. La SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DEJUBILACIONES Y PENSIONES establecerá los procedimientos para ladeterminación de las invalideces por parte de las comisionesmédicas, que no estuvieren contemplados en la Ley N. 24.241 y sureglamentación. 3. Para la determinación de la edad aludida en el inciso b) delartículo que se reglamenta no serán de aplicación lasdisposiciones del artículo 128 de la Ley N. 24.241.ARTICULO 49.- REGLAMENTACION:1. Nota de Redacción: Derogado por art. 2 del Decreto 143/2001.2. El afiliado que hubiera optado por permanecer en el Régimen deReparto deberá solicitar el retiro por invalidez ante laADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.3. Si el afiliado no concurriera a la citación prevista en elsegundo párrafo del apartado 2, se lo citará nuevamente en laforma indicada en el párrafo primero del mismo apartado, bajoapercibimiento que en caso de incomparecencia se dispondrá lacaducidad y archivo del trámite.4. La comisión médica deberá citar periódicamente al afiliadocuya invalidez sea susceptible de remisión o recuperación queposibilite su reinserción laboral en un plazo inferior al previstopor la Ley N. 24.241 para el goce del retiro transitorio porinvalidez.5. La negativa fundada del afiliado a someterse a lostratamientos que prescriba la comisión médica y que ésta noacepte, será dirimida por la Comisión Médica Central con lasformalidades previstas en el apartado 3 del artículo que sereglamenta. ARTICULO 50.- REGLAMENTACION:Nota de Redacción: Derogada por art. 2 del Decreto 143/2001.ARTICULO 51.- REGLAMENTACION:La SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONESY PENSIONES determinará la cantidad de comisiones médicas, suubicación, infraestructura y financiamiento inicial, como tambiénlas participaciones de las administradoras de fondos dejubilaciones y pensiones y la ADMINISTRACION NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIAL proporcionalmente a la cantidad de solicitudes deinvalidez recibidas.ARTICULO 52.- REGLAMENTACION:Incorpóranse como anexo I del presente decreto, las NORMAS PARALA EVALUACION, CALIFICACION Y CUANTIFICACION DEL GRADO DEINVALIDEZ DE LOS TRABAJADORES AFILIADOS AL SISTEMA INTEGRADO DEJUBILACIONES Y PENSIONES (BAREMO), elaboradas con la colaboraciónde la Comisión Honoraria convocada en virtud de lo dispuesto en elartículo que se reglamenta. ARTICULO 53.- REGLAMENTACION:1. La convivencia pública en aparente matrimonio durante loslapsos exigidos en el artículo que se reglamenta, podrá probarsepor cualquiera de los medios previstos en la legislación vigente.2. La prueba testimonial deberá ser corroborada por otras decarácter documental, salvo que las excepcionales condiciones socioculturales y ambientales de los interesados justificaran apartarsede la limitación precedente.3. Se presume la convivencia pública en aparente matrimonio,salvo prueba en contrario, si existe reconocimiento expreso de esehecho, formulado por el causante en instrumento público.4. Si el causante hubiera optado por permanecer en el Régimen deReparto, la prueba podrá sustanciarse ante la ADMINISTRACIONNACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL o mediante información sumariajudicial, con intervención necesariamente de aquélla y demásterceros interesados cuya existencia se conociere. Si el causanteestuviera comprendido en el Régimen de Capitalización, la pruebadeberá sustanciarse mediante información sumaria judicial, conintervención necesaria de la administradora de fondos dejubilaciones y pensiones en la que se encontrara incorporado, y detodo otro tercero interesado cuya existencia se conociera.5. Se entenderá que el derechohabiente estuvo a cargo del causante,cuando concurra, al menos, una de las siguientes condiciones:a) Habitar en casa del causante;b) Encontrarse bajo el cuidado exclusivo del causante;c) No desempeñar tareas laborales por las que aporte al sistema deseguridad social;d) Existencia de incapacidad física aunque el hijo desempeñe tareasremuneradas en el marco del sistema de protección integral dediscapacitado.

artículo 2:

Art. 2.- La SECRETARIA DE SEGURIDAD SOCIAL del MINISTERIO DETRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL queda facultada para dictar las normasinterpretativas y complementarias del presente decreto.

artículo 3:

Art. 3.- Agradécese a los señores miembros de la ComisiónHonoraria a la que alude el artículo 52 de la Ley N. 24.241, lavaliosa colaboración prestada en el cumplimiento del cometidoasignado por la mencionada norma legal.

artículo 4:

Art. 4.- Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacionalde Registro Oficial y archívese.

FIRMANTES

MENEM-CARO FIGUEROA-CAVALLO

ANEXO A: ANEXO I. NORMAS PARA LA EVALUACION, CALIFICACION Y CUANTIFICACION DEL GRADO DE INVALIDEZ DE LOS TRABAJADORES AFILIADOS AL SISTEMA INTEGRADO DE JUBILACIONES Y PENSIONES (BAREMO).

artículo 1:

INTRODUCCIONEl objetivo de las "Normas para la evaluación, calificación ycuantificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliadosal Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones" es establecer unametodología de evaluación del deterioro psico-físico, con criteriouniforme, que permita determinar el grado de incapacidad laborativaque éste ocasiona.METODOLOGIARECOMENDACIONES PARA LAS COMISIONES MEDICASLa incapacidad originada a partir de las patologías que afectan adiferentes aparatos se expresará en porcentajes de pérdida de lacapacidad funcional de los mismos. En el caso de un solo aparatoinvolucrado, se definirá el grado de disfunción del mismo y laincapacidad final que determina. Cuando se hallen afectadosdistintos aparatos, se utilizará el criterio de la capacidadresidual o restante. Este contempla la valoración del deterioroproducido por las diferentes patologías, de acuerdo a suprevalencia, sobre el total (100%) de la capacidad restante.Un ejemplo, en referencia a la capacidad residual o restante, es: Hipertensión Arterial con repercusión orgánica: = 30,00%Limitación funcional (L.f.) de rodilla: 12% sobre 70,00% = 8,40%Hipoacusia: 4% sobre 61,60% = 2,46%Total Incapacidad: = 40,86%Las afecciones deben ser objetivables a partir de una lesiónanatómica evidente, un trastorno funcional medible y/o unaalteración psíquica evaluable.Síntomas referidos en la anamnesis, sin signos físicos y/opsíquicos evidentes durante el examen o a través de una historiaclínica y/o estudios complementarios fehacientes, deben serconsignados pero no considerados en la evaluación final.La historia clínica deberá aportar la mayor cantidad de detallesútiles posibles, en especial referidos a los aparatos involucrados,según la anamnesis.Se pondrá especial énfasis en las fechas de comienzo de lospadecimientos aducidos y de los tratamientos médico-quirúrgicos y/oespecializados realizados, la evolución a partir de los mismos, ysi las terapias implementadas y los tiempos de rehabilitación fueronagotados. No se valorarán procesos agudos pasibles de revertirdentro de los períodos establecidos en el Art. 48 "in fine".Asimismo se evaluarán los hallazgos clínicos con incidenciafuncional aunque no correspondan a la patología motivo de lasolicitud del beneficio.Una vez alcanzado o superado el porcentaje necesario para laincapacidad total (66%), por una o varias patologíasobjetivadas, las restantes que hubieran sido detectadas y nodebidamente acreditadas con las constancias aportadas por elafiliado, serán consignadas en el dictamen pero no se solicitaránexámenes complementarios, salvo que dicha evaluación incida en laindicación de rehabilitación psicofísica y/o recapacitación laboral.Cuando la/s patología/s que diera/n origen al beneficio seconsideren rehabilitadas, se evaluará la incidencia de la/spatología/s referida/s y las nuevas que hubieren aparecido, antesde la revocación del beneficio.Los exámenes de laboratorio, diagnósticos por imágenes,electrofisiológicos, tests psicológicos, etc. serán consideradosen sus resultados y en relación al momento de la evolución de laafección en que fueron realizados.La lista de elementos de diagnóstico, que se incluye en cadacapítulo, es útil a los fines de orientar sobre aquellos exámenescomplementarios que pueden aportar datos para la valoración delas afecciones en cuestión. Su enunciación no presupone elcumplimiento obligatorio de la realización parcial o total dela misma.Los estudios aportados serán aceptados como prueba, previacomprobación de la real pertenencia al solicitante, la fecha desu realización, la calidad global de los mismos, y hayan sidoefectuados por profesionales o servicios de reconocidatrayectoria, y estén firmados por el especialista correspondiente.Los datos clínicos y de los exámenes complementarios, si fuerannecesarios, en conjunto decidirán los porcentajes de incapacidad.Se le sumarán los porcentajes correspondientes a factorescomplementarios, teniendo en cuenta las consideraciones pertinentesen la utilización de los mismos.Se deberá considerar que un real impedimento médico debe serdemostrable anatómica, fisiológica o psicologicamente. Talesanormalidades, pueden ser determinadas sólo si son acompañadasde signos, hallazgos de laboratorio, o ambos, además de lossíntomas que pueda referir el solicitante.Posibles patologías que sólo se manifiestan con síntomas no sonmédicamente determinables en términos de incapacidad.Tendrán en cuenta que las patologías para cuyo diagnóstico serequiera de la realización de estudios cruentos o de riesgo,éstos seguramente ya fueron realizados y deberán ser aportadospor el peticionante en el momento de su examen. Aún en ausenciade los mismos, en esta instancia no se indicará la realizaciónde estudios de estas características.RECOMENDACIONES PARA LOS MEDICOS ESPECIALISTASLas Comisiones Médicas, cuando lo consideren necesario, solicitaránla colaboración del examen médico especializado.A tal efecto los especialistas intervinientes informarán de lasconclusiones de los exámenes realizados. Estas no serán expresadasen términos de porcentaje de incapacidad, el cual será calculadofinalmente por la Comisión Médica.Se referirán en sus informes a la patología hallada, su incidenciaanátomo-funcional y los resultados de los estudios complementariosen que se han basado, a los fines de encuadrar las afeccionesdentro de los lineamientos de la presente norma.Factores ComplementariosLa incapacidad laborativa, concepto médico especializado, se refierea la disminución de la capacidad funcional laborativa originada poruna enfermedad física y/o psíquica.El concepto de invalidez excede los límites de la incapacidadfísica, psíquica o psicofísica, puesto que a ésta se le combinanlos coeficientes de ponderación conforme el nivel de educaciónformal y la edad que tengan las personas. A éstos los denominamosfactores complementarios.TABLA DE FACTORES COMPLEMENTARIOSLos presentes factores, no serán utilizados para pedidos por laLey 20.475 (minusválidos), Ley 20.888 (ciegos) y los contempladosen el Art. 53, inciso e) Ley 24.241. Edad cronológica51-55 años 5%56-60 años 7,5%61 o más años 10%Nivel de educación formalUniversitario 2,5%Secundario 5%Primario 7,5%Analfabeto 10%Los porcentajes consignados se combinarán con el porcentaje deincapacidad y luego se sumarán aritméticamente a la misma.Surgiendo de ello el grado de invalidez de las personas.No se utilizarán cuando la patología alcance un porcentaje igualo superior al 66%.Factor compensadorEl factor compensador podrá ser aplicado para aproximar laincapacidad obtenida por tablas a la impresión del deteriorogeneral del solicitante, según el criterio médico de laComisión Médica actuante. La sumatoria será directa. 1-10%Ejemplo de la aplicación de factores complementariosA manera de ejemplo: si se trata de un individuo de 51 años deedad y nivel educativo secundario, con una incapacidad del 62%,se aplican: Incapacidad: 62,00%Edad: (5% de 62,00=3,10%) 3,10%Nivel educativo: (5% de 62,00 % =3,10%) 3,10%Total: 68,20%CAPITULO PIELLas enfermedades de la piel que se consideran importantesdesde el punto de vista laboral son aquellas de curso crónicoy/o recidivante, o que por sus características son irreversiblese imposibles de erradicar.El criterio para evaluar el deterioro descansa en la correlaciónexistente entre: zonas afectadas, profundidad y/o extensión de lalesión cutánea y el grado de dificultad laboral que ocasiona.Cuando las lesiones de piel producen limitaciones de la movilidaddeberán ser evaluadas por el compromiso funcional osteoarticular.Asimismo, se investigará si la dermopatía afecta a otros órganoso forma parte de una enfermedad sistémica (ej.: esclerodermia,Lupus Eritematoso Sistémico). En ambas situaciones se aplicaránlos criterios de evaluación de la incapacidad para los aparatoscomprometidos en cuestión.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físico-psíquicoEstudios complementarios, especialmente biopsia de piel (aportadas).Las podemos agrupar en: 1) Lesiones de la epidermis y dermisa) de la queratinización: Queratosis esenciales Enfermedad de Darier H.A.C.R.E.A.b) pápuloescamosas: Micosis superficiales Liquen plano Lupus eritematoso Psoriasis Micosis fungoidec) eczematosas: Dermatitis atópica de contacto bacteriana micóticad) vesículoampollosas: Dermatitis de contacto Dermatitis herpetiforme Pénfigo Porfiria cutánea tardae) pigmentarias: Vitiligo Porfiria cutánea tardaf) poiquilodérmicas:(atrofia + alteraciones Lupus eritematoso discoide crónicode la pigmentación). H.A.C.R.E.A. Radiodermitis crónica Micosis fungoideg) tumorales: Epitelioma basocelular espinocelular Melanoma2) Lesiones de la dermis Reticulosis angiógena de Kaposi Esclerodermia en placas Enfermedades vasculares del colágeno Granulomatosas (Lepra, Sarcoidosis, Tuberculosis). Xantomas Metástasis tumorales3) Lesiones de las faneras Micosis superficiales Porfiria cutánea tarda Lupus eritematoso discoide Esclerodermia4) Lesiones de la hipodermis Nódulos reumáticos Lupus profundo Vasculitis Fascitis eosinófila Metástasis tumorales5) Lesiones que afectan a varias capas Queloides Quemaduras (cicatrices) Acropatía úlceromutilante pseudosiringomiélica. Maduromicosis LeishmaniasisTABLA DE VALORACIONES PARA ENFERMEDADES DE LA PIEL(De aplicación para afecciones no contempladas en forma explícita)Estadío I (Sin incapacidad)Signos clínicos: manifestaciones dermatológicas mínimas ocasionales,que ceden con tratamiento local.Estadío II (Incapacidad hasta el 33%)Signos clínicos: manifestaciones dermatológicas intermitentes, queceden con tratamiento local y sistémico.Producen desde limitación en una sola ocasión hasta limitacióntransitoria esporádica de la actividad laboral.Estudios complementarios: en relación a la repercusión sistémica,valorar la incapacidad según la especialidad que corresponda.Estadío III (Incapacidad hasta entre el 33% y 66%)Signos clínicos: manifestaciones dermatológicas con remisiónincompleta con tratamiento local y sistémico permanente.Producen desde limitación transitoria esporádica hasta frecuentede la actividad laboral.Estudios complementarios: en relación a la repercusión sistémica,valorar la incapacidad según la especialidad que corresponda.Estadío IV (Incapacidad mayor del 66%)Signos clínicos: lesiones severas e irreversibles, que no respondenal tratamiento y/u obligan a tratamiento recurrente con aislamiento.Impedimento permanente de la actividad laboral.Estudios complementarios: biopsia y/o inmunología y/o baciloscopíapositivas.DERMATOPATIAS EVALUABLES Lesiones de la epidermis y dermisDe la queratinizaciónQUERATOSIS ESENCIALES 0 - 30%ENFERMEDAD DE DARIER 30%H.A.C.R.E.A. (Hidroarsenicismo 0 - 30%crónico regional endémico argentino) (acorde a(ingesta continuada de pozos artesianos compromisocon contenido de arsénico mayor de 0,12 plantarmgrs/ml.)Evaluar depresión medular y compromiso neurológico. Hasta 70% (asociado a neoplasia cutánea, pulmonar o gástrica)PápuloescamosasMICOSIS SUPERFICIALES CapacitadoLIQUEN ROJO PLANO CapacitadoLUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE CRONICO 10 - 30%PSORIASIS1. En placas: hasta 10% de superficie corporal 0 - 10% desde 10% hasta 30% superficie corporal 10 - 30% desde 30% hasta 50% superficie corporal 30 - 50%2. Generalizada, más del 60% de la superficie corporal 70%3. Palmoplantar Hasta 20%4. Eritrodérmica Hasta 70%5. Pustulosa Hasta 70%Psoriasis Generalizada: La incapacidad del 70% se fundamenta enque se encuentra afectado el 60 - 70% de la superficie corporal.Además, si se acompaña por artropatía, completar con evaluaciónosteoarticular. Es conveniente también la evaluación por Psiquiatría. MICOSIS FUNGOIDE1. Premicótica (Poiquilodermia vascular atrófica) 0%2. Placas con infiltración 5%3. Eritrodermia generalizada 70%4. Tumoración y/o úlceras cutáneas y/o compromiso sistémico 70%Deberá realizarse evaluación hematológica para la investigaciónde un posible cuadro leucémico (Síndrome de Sézary). EczematosasECZEMA1. Microbiano Capacitado2. Por contacto 30 - 70% (según la gravedad de la lesión y su recurrencia)3. Atópico 0 - 30%4. Micótico 0%Eczematosas y vesículoampollosasENFERMEDAD DE DUHRING ODERMATITIS HERPETIFORMEla incapacidad se fundamenta en lafrecuencia de los brotes ampollares 5 - 30%VesículoampollosasPENFIGO VULGAR Hasta 70%PORFIRIA CUTANEA TARDA 0 - 30%Con compromiso sistémico evaluar los aparatos afectados.Lesiones repetidas: acorde a tablas.PigmentariasVITILIGO CapacitadoPoiquilodermiasRADIODERMITIS CRONICA1. Sin lesiones ulceradas 0 - 30 % (completar con evaluación osteoarticular)2. Con lesiones ulceradas 30 - 70% (según localización y evolución)LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE CRONICO Ya evaluado.TumoralesEPITELIOMA BASOCELULAR1. Lobulado quístico o nodular 0%2. Plano cicatrizal 0%3. Pagetoide, operado sin recidiva 0 - 10%4. Ulcus rodens, operado sin recidiva 0 - 10%3 y 4. Con gran secuela cicatrizal, sinrecidiva tumoral 10 - 25%EPITELIOMA ESPINOCELULAR 0 - 10%En todas las variantes clínicas de basocelular,o espinocelular, en las que se evidencie recidivareiterada, la incapacidad puede alcanzar Hasta 70%MELANOMAOperado sin metástasis o recidivas 0 - 10%Recidivado o con extensión ganglionar y/o a otrosórganos 70%Lesiones de la dermisRETICULOSIS ANGIOGENA DE KAPOSI1. Mono u oligolesional, sin compromiso sistémico 0 - 30%2. Si es extenso, con manifestación sistémica, o siconforma un signo en el contexto del SIDA 70%ESCLERODERMIA EN PLACAS 10 - 20% (completar con evaluación osteoarticular)ESCLERODERMIA CON COMPROMISO SISTEMICOEvaluar por alteraciones de órganos afectados, por ej.: digestivo(esófago), osteoarticular, ver compromiso en los capítuloscorrespondientes.VASCULITISSe evaluarán por su extensión y etiología según tabla de valoraciónpara enfermedades de la piel (enfermedad de Raynaud) y por otrasespecialidades, acorde al órgano afectado (por ej,: Artritisreumatoidea por Osteoarticular, compromiso pulmonar del Sindromede Wegener por Respiratorio). GranulomatosasLEPRA1. Lepromatosa 70 - 80%2. Tuberculoide 30% (según compromiso neurológico).3. Dimorfa o intermedia 30 - 70% (histológicamente intermedia entre la forma lepromatosa y la forma tuberculoide, con mayor compromiso neuropático).La tendencia hacia la forma lepromatosa y el mayor compromisoneuropático deciden el mayor porcentaje.Para completar el diagnóstico de forma clínica de Lepra, es necesariose aporten datos sobre inmunología y baciloscopía, biopsias,certificado oficial o resumen de Historia Clínica. TUBERCULOSISEvaluable por compromiso generalSARCOIDOSISEvaluable por compromiso general.XANTOMA MULTIPLE EN SUS DIFERENTES FORMAS1. Sin manifestación sistémica 0%2. Con compromiso osteotendinoso: evaluación osteoarticular3. Con compromiso coronario y/o vascular periférico: evaluacióncardiológica.Efectuar estudios de laboratorio para evaluar posible dislipemiafamiliar.4. Con coronariopatía asociada, vasculopatía periférica,compromiso osteotendinoso, dislipemia e historiaheredofamiliar Hasta 70%METASTASIS TUMORALES (de un primitivo extracutáneo) 70%Lesiones de las fanerasMICOSIS SUPERFICIALES (alopecía) Patologías ya evaluadas.PORFIRIA CUTANEA TARDAESCLERODERMIA EN PLACASLUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE CRONICOLesiones de la hipodermisFASCITIS EOSINOFILICA 30 - 70% (completar con evaluación osteoarticular)VASCULITIS Ya comentadas.METASTASIS TUMORALES Ya evaluadas.Lesiones de varias capasQUELOIDE Sin limitación funcional 0%QUEMADURAS Se evaluan acorde a cicatrices.MORDEDURAS: De animales ponzoñosos o no Se evalúan en base a las cicatrices.En los tres casos se evaluará la repercusión funcional de lossegmentos afectados por la localización, extensión y profundidadde la cicatriz residual (p. ej. ojos evaluación por capítulocorrespondiente, articulares por capítulo de osteoarticular,lesión de cara se evaluará compromiso oftálmico - capítulorespiratorio - capítulo psiquismo). CICATRICES DEFORMANTES SEVERAS OQUE ALTEREN SIGNIFICATIVAMENTE LAANATOMIA 10 - 40%ACROPATIA ULCEROMUTILANTEPSEUDO SIRINGOMIELICA Hasta 70%MADUROMICOSIS (Pie de madura) 45%Corresponde la evaluación porcapítulo de osteoarticular.LEISHMANIASIS CUTANEO - MUCOSA(excepto lesiones secuelares importantes en cara,que se valoran como cicatrices deformantes) 0%CAPITULO OSTEOARTICULARLas siguientes normas de evaluación son de aplicación tanto en lavaloración de las incapacidades producidas por afecciones reumáticascomo por patología osteoarticular traumática o no.Para determinar el compromiso funcional originado a partir delas mismas, se considerarán: tipo de afección, tratamiento médico-quirúrgico realizado, terapias de rehabilitación aplicadas, tiempode evolución y secuelas.Se tendrá como el 0 (cero) fisiológico, de donde parten la totalidadde los movimientos, la posición de "firme" (de pie, con los pulgaresadelante, mirando al frente y el primer dedo de cada pie mirando alfrente con los pies paralelos).ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físico-psíquicoLaboratorio: Hemograma, eritrosedimentación, factor reumatoideo(realizado por 2 métodos: látex con título igual o mayor a 1/160,Rose Ragan con título igual o mayor a 1/32 y ELISA), células LE,anticuerpos antinúcleo, complemento total, C3, C4, VDRL, CPK,aldolasa, TGO, TGP, creatinina, examen de orina completo ysedimento urinario en fresco, ácido úrico en sangre, perfilfosfocálciclo.Diagnóstico por imágenes: Rx, TAC., RNM., Eco, Densitometría ósea.Electrofisiológicos: electromiograma, velocidad de conducción,potenciales evocados.Otros: artroscopías, biopsia (sinovial, renal).AFECCIONES REUMATICASLa Reumatología estudia las enfermedades no traumáticas del sistemaosteoarticular y su frecuente compromiso sistémico (riñón, pulmón,corazón, etc.). Estas afecciones, constituyen una de las causas másfrecuentes de consulta médica y también de solicitud de beneficiosprevisionales. Las podemos agrupar en:1. Inflamatorias2. Degenerativas3. Metabólicas4. ExtraarticularesInflamatoriasArtritis sépticaArtritis post-traumáticaArtritis reumatoideaArtritis reumatoidea juvenilLupus eritematoso sistémicoEsclerodermia sistémicaDermatomiositis y PolimiositisVasculitis (ej.: periarteritis nudosa)Síndrome de SjögrenSíndromes de superposiciónDegenerativasArtrosisMetabólicas Osteoporosis<LINE>Cristálicas: Gota Enfermedad por depósito de pirofosfato de Calcio Enfermedad por depósito de hidroxiapatitaExtraarticularesBursitis, periartritis, etc.Respecto del tratamiento efectuado, deberá asegurarse que elmismo fue adecuado y suficiente:1. Tratamiento medicamentoso.Las medicaciones indicadas habitualmente en patologías inflamatoriasson: drogas antiinflamatorias no esteroides (Anti-Inflamatorios NoEsteroides), corticoides, sales de oro, D-penicilamina, antipalúdicos(cloroquina) e inmunosupresores.2. Tratamiento quirúrgicoPara aquellos procesos en que existan alternativas quirúrgicas, quepuedan disminuir el grado de incapacidad, las mismas podrán serconsideradas, a los efectos de la rehabilitación.3. Terapias de rehabilitación.Se agotarán las posibilidades de terapia física y rehabilitación.Incapacidad en afecciones inflamatoriasEl deterioro producido por enfermedades inflamatorias se medirádesde dos puntos de vista:a) compromiso articularb) compromiso sistémico.En el caso de existir exclusivamente compromiso articular, limitadoa pocas articulaciones, se evaluará con las tablas referidas alsistema músculo-esquelético.A la limitación funcional de cada articulación se sumará en formaaritmética la alteración funcional por pérdida de la fuerza. Si elcompromiso articular es marcado y generalizado, comprometiendomuchas articulaciones, se valorará en forma global, como afecciónde todo el sistema.Cuando hay compromiso sistémico se determinará la incapacidadcorrespondiente a dicha patología según el aparato o sistemainvolucrado, por ej. epiescleritis por el capítulo de ojos,pericarditis por el capítulo de cardiovascular, etc. Cuandoexistan lesiones osteoarticulares y sistémicas, se calcularámediante suma por capacidad residual o restante las incapacidadesproducidas por las mismas. Si el compromiso osteoarticular ysistémico es marcado y generalizado, se valorará en forma global,como afección única.Incapacidad en afecciones degenerativasSe evaluarán a partir de su repercusión funcional sobre lasarticulaciones comprometidas.Incapacidad en afecciones metabólicasSe sustenta el mismo criterio. De existir compromiso extraarticular,se agregará la merma producida por el mismo a la calculada porla afectación articular, mediante suma por Capacidad Residualo Restante (C.R. o R.).Incapacidad en afecciones extraarticularesHay afecciones que tienen expresión fuera del ámbito íntimo dela articulación produciendo alteraciones funcionales de otrasestructuras. Se evaluarán según el criterio general de estasnormas. Por ej.: la afectación neurológica local producida enel Síndrome del Túnel Carpiano, la limitación funcional delcodo y/o rodillas producida por los tofos gotosos.AFECCIONES ORTOPEDICAS Y TRAUMATICASSe evaluarán las incapacidades derivadas de alteraciones en elcrecimiento (por ej.: escoliosis), de lesiones traumáticas (porej.: amputaciones) y de tumores, como los compromisos funcionalesresultantes de las mismas y secundarios a los tratamientosaplicados (por ej.: prótesis).La investigación de la limitación funcional de las articulacionesse expresará en grados, la incapacidad resultante consta en tablas.El dolor es un síntoma siempre presente en este tipo de afecciones.Es individual, difícil de cuantificar y dependiente, en gran parte,del estado emocional de la persona. Sin embargo su ubicación, laslimitaciones que ocasiona y la respuesta a los analgésicos comunesson formas de valorar la coherencia del mismo con respecto a lapatología en cuestión. En algunos casos se podrán encontrarelementos objetivos que le dan mayor veracidad (por ej. hipotrofias,posiciones antálgicas).Es válido para este tipo de afecciones lo afirmado en el apartadocorrespondiente a alteraciones reumáticas respecto al tratamientoefectuado.Lo propio se refiere a: los tratamientos de inmovilización,quirúrgicos y los tiempos de rehabilitación. Deberá ser evaluadoen el momento que se tenga por cierto que el tratamiento hayaalcanzado el máximo beneficio posible y, de existir secuela, lamisma se haya consolidado.TABLAS DE COMPROMISO FUNCIONAL OSTEOARTICULARCOLUMNA VERTEBRAL1. El 0º se toma con la cabeza y el tronco mirando hacia adelante.2. En los casos de limitación de la movilidad, cuando son varioslos movimientos afectados, se suma aritméticamente el grado deincapacidad de cada uno de ellos y el resultado es la incapacidadfinal por la lesión columnaria.3. En los casos en que la columna se encuentre anquilosada (cervicalo dorsolumbar) el valor mayor por anquílosis representa laincapacidad final debida al sector de la columna en que se encuentre.4. Si a la alteración de la movilidad se le agrega una lesiónnerviosa, radicular o periférica, se valorará ésta en la parte delBaremo referida a las incapacidades del sistema nervioso periféricoy se aplicará, a los porcentajes, el método de capacidad residualo restante.5. Para las alteraciones funcionales de los sectores cervical ydorsolumbar, cuando coexisten, se aplica el método de capacidadresidual o restante.COLUMNA CERVICALNOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLE Limitación funcionalExcursión desde Incapacidad final 0º hasta Rotación Inclinación Flexión Extensión 0º 4% 2% 4% 4% 10º 2% 2% 3% 3% 20º 1% 1% 1% 1% 30º 0% 1% 0% 0% 40º 0%AnquílosisAnquilosada Incapacidad final en Rotación Inclinación Flexión Extensión 0º 20% 20% 20% 20% 10º 27% 25% 27% 27% 20º 33% 30% 33% 33% 30º 40% 35% 40% 40% 40º 40%COLUMNA DORSOLUMBARNOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLE Limitación FuncionalExcursión desde Incapacidad final 0º hasta Rotación D.I. Inclinación D.I. Flexión Extensión 0º 5% 4% 9% 3% 10º 4% 2% 8% 2% 20º 2% 0% 7% 1% 30º 0% 6% 0% 40º 5% 50º 4% 60º 3% 70º 2% 80º 1% 90º 0%AnquílosisAnquilosada Incapacidad final en Rotación Inclinación Flexión Extensión 0º 30% 30% 30% 30% 10º 40% 45% 33% 40% 20º 50% 60% 37% 50% 30º 60% 40% 60% 40º 43% 50º 47% 60º 50% 70º 53% 80º 57% 90º 60%EscoliosisLa repercusión funcional ocasionada por la misma determinará elgrado de incapacidad.Se tendrán en cuenta: la limitación funcional de columna, elcompromiso neurológico periférico, eventuales alteracionesrespiratorias.Fracturas de vértebras (una o varias)La repercusión funcional ocasionada por la/s misma/s, una vezconsolidada/s (viciosa/s o no), determinará el grado de incapacidad.Se tendrán en cuenta: limitación funcional, compromiso neurológicoperiférico.Hernia de disco - EspóndilolistesisSe evaluará la limitación funcional y el compromiso radicularMETODOLOGIA DE APLICACION PARA LA EVALUACION DE LOS MIEMBROSSUPERIORES E INFERIORESEl porcentaje de incapacidad, que surge del grado de limitación decada movimiento en un segmento, ha sido calculado refiriendo elporcentaje de limitación funcional correspondiente al valor totaldel miembro explorado. Se excluye de esta regla los casos de lasamputaciones, en las cuales los porcentajes consignados en las tablasdefinen la incapacidad final.La incapacidad de la sección evaluada está conformada por:1. La limitación funcional de la movilidad articular,2. Los trastornos tróficos, el compromiso de la fuerza y/osensibilidad, sin porcentaje por tablas, valorables desde el puntode vista clínico y estudios complementarios, especialmenteelectromiograma (EMG).De existir concordancia entre la clínica (disminución de fuerza y/osensibilidad) y el EMG, se valorará según capítulo de nervioso enel ítem correspondiente al compromiso de los nervios periféricos,y el valor de la incapacidad resultante, se sumará al de lalimitación funcional articular por el método de C.R. o R.La incapacidad final, originada en la limitación funcional de cadauno de los movimientos de una articulación, graficada en tablas,se obtendrá por la suma aritmética de las incapacidades parciales.Si están involucradas varias articulaciones de una misma extremidad,se efectuará primero el cálculo de la incapacidad individual(limitación de cada articulación), según el párrafo anterior. Luegose resta la incapacidad mayor al valor del miembro (66% para elmiembro superior y 60% para el miembro inferior). Posteriormente seaplica la incapacidad siguiente en rango al resultado obtenido dela resta anterior y se suma aritméticamente a la primera. De existirotras articulaciones afectadas, de la misma extremidad, se procederáde igual forma con las incapacidades decrecientes.El valor obtenido se expresa como incapacidad por limitaciónfuncional de la extremidad y se sumará, por el método de la C.R. oR., al compromiso eventual de otro miembro, columna u otros aparatos.Ver ejemplo al final de las tablas referentes a codo.De existir un compromiso muscular puro (miopatías), se evaluaráel deterioro de la fuerza muscular, acorde a la Tabla siguiente yse aplicará el porcentaje de la misma a la incapacidadcorrespondiente al segmento afectado, consignado en las tablas deamputaciones. Tabla de movilidadAlteración funcional por pérdida de fuerzaGrado 1 Movilidad conservada contra resistencia fuerte 0%Grado 2 Movilidad conservada contra resistencia moderada 20%Grado 3 Movilidad conservada contra resistencia leve 40%Grado 4 Movilidad conservada contra resistencia mínima 60%Grado 5 Trazas de movilidad a inmovilidad 80 y 100% respectivamenteEj.: Compromiso muscular por miopatía que impide la movilizacióndel hombro (por pérdida de fuerza) = Movilidad contra resistencialeve = 40% por 66% - 26,4% (Incapacidad final).MIEMBRO SUPERIORValor del miembro superior: 66%AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIORLos porcentajes consignados representan la incapacidad final.En la valoración de amputaciones en las manos se utilizaráexclusivamente esta tabla, no correspondiendo el uso de la referidaa las funciones básicas de la mano. Incapacidad finalAmputación por arriba del hombro 70%Amputación a la altura del hombro 66%Amputación por arriba de V deltoidea 35 - 66%Amputación del 1/3 distal del brazo 35 - 66%Amputación a nivel del codo 35 - 66%Amputación 1/3 proximal de antebrazo 35 - 66%Amputación 1/3 medio de antebrazo 35 - 66%Amputación 1/3 inferior de antebrazo 35 - 66%Amputación a nivel de muñeca 35 - 66%Amputación trans-metacarpiana de los 5 dedos 35 - 66%Amputación de los cuatro dedos menos pulgar 35 - 40%Amputación del pulgar y el metacarpiano correspondiente 33%Amputación a nivel de la metacarpo falángica del pulgar 30%Amputación a nivel de la primera falange del pulgar 22%Amputación a nivel de la interfalángica del pulgar 15%Amputación distal de la última porción falángica del pulgar 5%Amputación del pulpejo del pulgar sin pérdida de partes óseas 2%Amputación del índice y el metacarpiano correspondiente 18%Amputación a nivel de la metacarpo falángica del índice 12%Amputación a nivel de la interfalángica proximal del índice 10%Amputación a nivel de la interfalángica distal del índice 6%Amputación distal de la última porción falángica del índice 2%Amputación del pulpejo del índice sin pérdida de partes óseas 1%Amputación del mayor y el metacarpiano correspondiente 15%Amputación a nivel de la metacarpofalángica del mayor 11%Amputación a nivel de la interfalángica proximal del mayor 8%Amputación a nivel de la interfalángica distal del mayor 5%Amputación distal de la última falange del mayor 2%Amputación del pulpejo del mayor sin pérdida de partes óseas 1%Amputación del anular y el metacarpiano correspondiente 6%Amputación a nivel de la metacarpofalángica del anular 3%Amputación a nivel de la interfalángica proximal del anular 2%Amputación a nivel de la interfalángica distal del anular 1%Amputación distal de la última falange del anular 0,5%Amputación del pulpejo del anular sin pérdida de partes óseas 0%Amputación del meñique y el metacarpiano correspondiente 9%Amputación a nivel de la metacarpofalángica del meñique 6%Amputación a nivel de la interfalángica proximal del meñique 4%Amputación a nivel de la interfalángica distal del meñique 3%Amputación distal de la última falange del meñique 1%Amputación del pulpejo del meñique sin pérdida de partes óseas 0,5%Amputaciones y ortesisEl porcentaje asignado a las amputaciones se mantendrá durantetodo el período de provisión de ortesis, rehabilitación yrecapacitación. Una vez conseguida esta última, será reevaluado afin de determinar el grado de aptitud funcional alcanzado,reasignando el porcentaje correspondiente acorde a esta Tabla,según criterio médico.ARTICULACION DEL HOMBRO NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLE Limitación funcionalAbdo-elevación Desde 0º hasta: Limitación funcional Incapacidad 0º 16% 11% 10º 15% 10% 20º 14% 9% 30º 13% 9% 40º 12% 8% 50º 11% 7% 60º 9% 6% 70º 8% 5% 80º 7% 5% 90º 6% 4% 100º 5% 3% 110º 5% 2% 120º 3% 2% 130º 2% 1% 140º 1% 1% 150º 0% 0%Aducción Desde 0º Limitación funcional Incapacidad 0º 3% 2% 10º 2% 1% 20º 1% 1% 30º 0% 0%Elevación anterior Desde 0º hasta: Limitación funcional Incapacidad 0º 16% 11% 10º 15% 10% 20º 14% 9% 30º 13% 9% 40º 12% 8% 50º 11% 7% 60º 9% 6% 70º 8% 5% 80º 7% 5% 90º 6% 4% 100º 5% 3% 110º 5% 2% 120º 3% 2% 130º 2% 1% 140º 1% 1% 150º 0% 0%Elevación posterior Desde 0º hasta: Limitación funcional Incapacidad 0º 3% 2% 10º 3% 2% 20º 2% 1% 30º 1% 1% 40º 0% 0%Rotación interna Desde 0º hasta: Limitación funcional Incapacidad 0º 6% 4% 10º 5% 3% 20º 3% 2% 30º 2% 1% 40º 0% 0%Rotación externa Desde 0º hasta: Limitación funcional Incapacidad 0º 12% 8% 10º 11% 7% 20º 10% 7% 30º 8% 5% 40º 7% 5% 50º 6% 4% 60º 5% 3% 70º 3% 2% 80º 2% 1% 90º 0% 0%AnquilosisPara determinar el grado de incapacidad por anquilosis, sólo serátenida en cuenta la actitud (posición de anquilosis) de mayorporcentaje asignado por tablas. En el porcentaje de incapacidadpor anquílosis ya está calculada la referencia de la limitaciónfuncional al miembro. Articulaciónfija en: Abdo-eleva Aducción Eleva Eleva Rotac. Rotac. anterior posterior Interna Externa L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc.0º 60% 40% 60% 40% 60% 40% 60% 40% 60% 40% 60% 40%10º 56% 37% 73% 48% 53% 35% 70% 46% 70% 46% 50% 32%20º 51% 34% 87% 57% 47% 31% 80% 53% 80% 53% 40% 26%30º 47% 31% 100% 66% 40% 26% 90% 59% 90% 59% 49% 32%40º 42% 28% 45% 30% 100% 66% 100% 66% 57% 38%50º 43% 28% 50% 33% 66% 44%60º 49% 32% 55% 36% 74% 49%70º 54% 36% 60% 40% 83% 55%80º 60% 40% 65% 43% 91% 60%90º 66% 44% 70% 46% 100% 66%100º 71% 47% 75% 50%110º 77% 51% 80% 53%120º 83% 55% 85% 56%130º 89% 59% 90% 59%140º 94% 62% 95% 63%150º 100% 66% 100% 66%Ejemplos:a) Anquilosis en 0º para todas las actitudes: Lim. funcional 60%.Incapacidad final 40%.b) Anquilosis en 30º de abdoelevación y 30º de rotación interna:Limitación funcional por anquilosis en abdoelevación (de 30º)del 47% (incap. 31%) y en rotación interna (de 30º) del 90%(incap. 59%). Incapacidad final del 59%. Inestabilidad articular del hombroPor pérdida de partes blandas y/u óseas que producen disfunción articular Limitación funcional IncapacidadLeve 30% 20%Moderada 60% 40%Severa 90% 59%Valores que ya fueron referidos al total de la extremidad; alser aplicados, en ellos están comprendidas todas las limitacionesfuncionales del hombro.ARTICULACION DEL CODO Limitación funcionalFlexo-extensión Limitación Limitación Funcional Incapacidad Funcional IncapacidadFlexión Desde 0 hasta - Extensión Desde 150º hasta - 0º 60% 40% 0º 0% 0% 10º 57% 38% 10º 1% 1% 20º 55% 36% 20º 2% 1% 30º 50% 33% 30º 4% 3% 40º 50% 33% 40º 5% 3% 50º 45% 30% 50º 10% 7% 60º 40% 26% 60º 15% 10% 70º 35% 23% 70º 20% 13% 80º 30% 20% 80º 25% 17% 90º 25% 17% 90º 30% 20% 100º 8% 5% 100º 35% 23% 110º 6% 4% 110º 40% 26% 120º 5% 3% 120º 45% 30% 130º 3% 2% 130º 50% 33% 140º 2% 1% 140º 55% 36% 150º 0% 0% 150º 60% 40%Pronación oSupinación Desde 0º hasta: Limitación Funcional Incapacidad 10º 11% 7% 20º 10% 7% 30º 8% 5% 40º 7% 5% 50º 5% 3% 60º 3% 2% 70º 2% 1% 80º 0% 0% (para cada lado)AnquilosisEn el porcentaje de incapacidad por anquilosis ya está calculadala referencia de la limitación funcional al miembro. Articulación anquilosada en: Limitación Funcional Incapacidad 0º 60% 40% 10º 58% 38% 20º 55% 36% 30º 52% 34% 40º 50% 33% 50º 45% 30% 60º 43% 28% 70º 40% 26% 80º 35% 23% 90º 30% 20% 100º 35% 23% 110º 40% 26% 120º 50% 33% 130º 60% 40% 140º 70% 46% 150º 80% 49%Inestabilidad articular del codoPor pérdida de partes blandas y/u óseas, que producen disfunciónarticular Limitación funcional IncapacidadLeve 20% 13%Moderada 40% 26%Severa 60% 40%Valores que ya fueron referidos al total de la extremidad al seraplicados, en ellos están comprendidas todas las limitacionesfuncionales del codo. #LINE> Ejemplos: Limitación funcional Incapacidad1. Hombro. Limitación de la abdoelevación en 120º = 3% 2% Limitación de la rotación externa en 80º = 2% 1% Limitación de la elevación anterior en 100º = 5% 3% Incapacidad final (hombro): 6%2. Hombro. Similar limitación del ej. anterior Codo. Limitación de la flexión en 130º = 3% 2% Limitación de la supinación hasta 60º = 3% 2% Limitación de la pronación hasta 60º = 3% 2% Incapacidad final (codo): 6%Incapacidad final de las limitaciones del hombro y codo dela misma extremidad:Incapacidad final hombro: 6%Incapacidad final codo: 6% x (66% -6% de la limitaciónfuncional del hombro) = 6% x 60% = 3,6%Incapacidad final por afección extremidad superiorunilateral (H+C): 9,6%Incapacidad final de las limitaciones del hombro y codo dedistintas extremidades:Incapacidad final hombro: 6%Incapacidad final codo extremidad contralateral 6%Se sumarán por el método de C.R. o R. a las otras posiblesafecciones incapacitantes, de acuerdo al rango en que cada unade ellas incida.De ser éstas las únicasIncapacidad final hombro: 6%Incapacidad final codo extremidad contralateral:6% del 94% CR o R= 5,64%Incapacidad final por afección extremidad superiorbilateral (H+C): 11,64%MUÑECALimitación funcionalFlexión dorsal Desde 0 % hasta: Limitación Funcional Incapacidad 0º 10% 7% 10º 8% 5% 20º 6% 4% 30º 5% 3% 40º 3% 2% 50º 2% 1% 60º 0% 0%Flexión palmar Desde 0º hasta: Limitación Funcional Incapacidad 0º 11% 7% 10º 10% 7% 20º 8% 5% 30º 6% 4% 40º 5% 3% 50º 3% 2% 60º 2% 1% 70º 0% 0%Desviación radial Desde 0º hasta: Limitación Funcional Incapacidad 0º 3% 2% 10º 2% 1% 20º 0% 0%Desviación cubital Desde 0º hasta: Limitación Funcional Incapacidad 0º 5% 3% 10º 3% 2% 20º 2% 1% 30º 0% 0%AnquilosisPara determinar el grado de incapacidad por anquilosis, sólo serátenida en cuenta la actitud (posición de anquilosis) de mayorporcentaje asignado por tablas. En el porcentaje de incapacidad poranquilosis ya está calculada la referencia de la limitación funcionalal miembro. Muñeca Flexión palmar Flexión dorsal Desv. radial Desv. cubitalanquilosada L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc.0º 30% 20% 30% 20% 30% 20% 30% 20%10º 39% 26% 28% 18% 60% 40% 50% 33%20º 47% 31% 27% 18% 90% 59% 70% 46%30º 56% 37% 25% 17% 90% 59%40º 64% 42% 47% 31%50º 73% 48% 68% 45%60º 81% 53% 90% 59%70º 90% 59%Inestabilidad articular de la muñecaPor pérdida de partes blandas y/u óseas que producen disfunciónarticular. Limitación funcional IncapacidadLeve: 30% 20%Moderada: 60% 40%Severa: 90% 59%Valores que ya fueron referidos al total de la extremidad; al seraplicados, en ellos están comprendidas todas las limitacionesfuncionales de la muñeca.MANOLa misma consta de cinco dedos. Todos tienen tres articulaciones.El pulgar, carpometacarpiana, metacarpofalángica e interfalángica,y los demás, metacarpofalángica e interfalángicas proximal y distal.Considerando la mano como un todo funcional, para determinaradecuadamente el porcentaje de incapacidad, deberán tenerse encuenta las limitaciones de la movilidad de las diferentesarticulaciones y de las funciones básicas de la mano. Ellascomprenden fundamentalmente la pinza, el aro, la garra y el puño(empuñadura). Según la magnitud de la repercusión, será elporcentaje de incapacidad.El valor total de la mano (100% de sus funciones) es equivalente al66%, valor del miembro superior (amputación del miembro superior ala altura del hombro). La abolición de la totalidad de lasfunciones de la mano, equivale a la ausencia o pérdida de la misma.Las limitaciones articulares deben ser expresadas en grados segúntablas, sin asignación de porcentajes de incapacidad (ya que éstosestán incluidos en la valoración de las funciones globales), aefectos de dar idea de las mismas, como determinantes en larepercusión sobre las funciones de la mano y a fin de contar conun elemento de comparación en posteriores exámenes. Al compromisode las funciones se les otorgará un puntaje de acuerdo a su validezy la suma de dichos puntajes darán el correspondiente a larepercusión funcional, a partir del cual se obtendrá el grado deincapacidad final. Funciones de la mano Funciones Limitación Funcional Funciones válidas Leve Moderada Severa AbolidasPinza 0 1 2 3 4Aro 0 1 2 3 4Puño 0 1 2 3 4Garra 0 1 2 3 4Tabla de EvaluaciónPuntaje Limitación funcional Porcentaje de Incapacidad0 0% 0,00%1 5% 3,30%2 10% 6,60%3 15% 9,90%4 20% 13,20%5 25% 16,50%6 30% 19,80%7 40% 26,40%8 45% 29,70%9 48% 31,68%10 50% 33,00%11 60% 39,60%12 70% 46,20%13 80% 52,80%14 90% 59,40%15 95% 62,70%16 100% 66,00%Las limitaciones funcionales de los dedos en consecuencia, sonevaluadas en la repercusión que determinan sobre las cuatrofunciones mencionadas.Aclaración: En los casos de amputaciones en las manos, se utilizaráexclusivamente la tabla correspondiente a las mismas que determinanla incapacidad final.Ejemplos:1. Anquilosis a 30º de la articulación metacarpo-falángica del pulgarque produce pinza y aro con limitación funcional moderada y el restode las funciones de la mano válidas = 4 puntos = 13,20% deincapacidad final.2. Artritis reumatoidea con compromiso metacarpo-falángico einterfalángico proximales (debiendo ser medidos los grados portablas) que determinan una limitación funcional: En mano derecha: Aro (limitación funcional moderada): 2 puntos Pinza: (limitación funcional moderada): 2 puntos Puño: (limitación funcional severa): 3 puntos Garra: (limitación funcional leve): 1 punto Total: 8 puntos (29,70%).En mano izquierda: Aro (limitación funcional leve): 1 punto Pinza: (limitación funcional leve): 1 punto Puño: (limitación funcional moderada): 2 puntos Garra: (limitación funcional leve): 1 punto Total: 5 puntos (16,50%).Incapacidad final:29,70% + (16,50% x 70,30%/100%) = 29,70% + 11,59% = 41,29%PULGARLimitación funcionalArticulación carpometacarpiana:(Incluye Aducción y Abducción)Flexión Desde 0º hasta: Extensión Desde 0º hasta: 0º 0º 10º 10º 15º 20º 30ºArticulación metacarpofalángica Articulación interfalángica Flexión Desde 0º hasta: Flexión Desde 0º hasta: 0º 0º 10º 10º 20º 20º 30º 30º 40º 40º 50º 50º 60º 60º 70º 80ºAnquilosisCarpometacarpiana Flexión Desde 0º hasta: Extensión Desde 0º hasta: 0º 0º 10º 10º 15º 20º 30ºMetacarpofalángica Interfalángica Flexión Desde 0º hasta: Flexión Desde 0º hasta: 0º 0º 10º 10º 20º 20º 30º 30º 40º 40º 50º a 60º 50º a 80ºDEDOS DE LA MANO MENOS EL PULGARLimitación funcional Articulación Articulación ArticulaciónMetacarpofalángica interfalángica proximal interfalángica distalFlexión Desde 0º hasta: Flexión Desde 0º hasta: Flexión Desde 0º hasta: 0º 0º 0º 10º 10º 10º 20º 20º 20º 30º 30º 30º 40º 40º 40º 50º 50º 50º 60º 60º 60º 70º 70º 70º 80º 80º 90º 90º 100ºAnquilosis Anquilosada en: M-F I-F-P I-F-D* 0º 0º 0º 0º 10º 10º 10º 10º 20º 20º 20º 20º 30º 30º 30º 30º 40º 40º 40º 40º 50º 50º 50º 50º 60º 60º 60º 60º 70º 70º 70º 70º 80º 80º 80º 90º 90º 90º 100º 100º* M-F: Articulación metacarpofalángica. I-F-P: Articulación interfalángica proximal. I-F-D: Articulación interfalángica distal.MIEMBRO INFERIORValor del miembro inferior: 60%AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIORLos porcentajes consignados son la incapacidad final.Hemipelvectomía 80%Desarticulación cadera 70%Amputación 1/3 proximal muslo 35 - 60%Amputación 1/3 medio 35 - 60%Amputación 1/3 distal 35 - 60%Desarticulación rodilla 35 - 60%Amputación bajo rodilla con muñón no funcional 35 - 60%Amputación bajo rodilla con muñón funcional 35 - 50%Desarticulación del tobillo (Syme y Boyd) 25 - 45%Amputación medio-tarsiana y tarso-metatarsial 20 - 40%Amputación todos los dedos 20%Amputación 1º dedo a nivel metatarso-tarsiana 15%Amputación 1º dedo a nivel metatarso-falángica 13%Amputación 1º dedo interfalángica 6%Amputación 2º a 5º dedo, cada uno 2%Amputaciones y OrtesisEl porcentaje asignado a las amputaciones se mantendrá durantetodo el período de provisión de ortesis, rehabilitación y/orecapacitación. Una vez conseguida esta última, será reevaluadoa fin de determinar el grado de aptitud funcional alcanzado;reasignando el porcentaje correspondiente, acorde a esta Tabla,según criterio médico.CADERANOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLE Limitación funcionalDesde el 0ºHasta: Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación Rotación Externa Interna L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc.0º 18% 11% 5% 3% 16% 10% 8% 5% 13% 8% 10% 6%10º 16% 10% 4% 2% 12% 7% 4% 2% 10% 6% 8% 5%20º 14% 8% 2% 1% 8% 5% 0% 0% 8% 5% 5% 3%30º 12% 7% 0% 0% 4% 2% 5% 3% 3% 2%40º 11% 7% 0% 0% 3% 2% 0% 0%50º 9% 5% 0% 0%60º 7% 4%70º 5% 3%80º 4% 2%90º 2% 1%100ºo más) 0% 0%AnquilosisPara determinar el grado de incapacidad por anquilosis, sólo serátenida en cuenta la actitud (posición de anquilosis) de mayorporcentaje asignado por tablas. En el porcentaje de incapacidadpor anquilosis ya está calculada la referencia de la limitaciónfuncional al miembro. Caderaanquilosadaen: Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación Rotación Externa Interna L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc. L.f. Inc.0º 70% 42% 70% 42% 70% 42% 70% 42% 70% 42% 70% 42%10º 62% 37% 72% 43% 75% 45% 80% 48% 72% 43% 75% 45%20º 54% 32% 75% 45% 80% 48% 90% 54% 72% 43% 75% 45%25º 50% 30% - - - - -30º 53% 32% 80% 48% 85% 51% 75% 45% 78% 47%40º 60% 36% 90% 54% 78% 47% 80% 48%50º 67º 40%60º 73% 44% 80% 48%70º 80% 48%80º 87% 52%90º 93% 56%100º 100% 60%Artroplastia de cadera (total o parcial)Los rangos de limitación de la movilidad de la cadera deberán serexpresados en grados según tablas, sin porcentajes. Limitación funcional IncapacidadSin limitación funcional: 30% 18%Con leve limitación funcional: 40% 24%Con moderada limitación funcional: 50 - 70% 30 - 42%Con severa limitación funcional: 70 - 100% 42 - 60%Valores que ya fueron referidos al total de la extremidad; alser aplicados, en ellos están comprendidas todas las limitacionesfuncionales de la cadera.Operación de Giglestone (resección de cabeza femoral) o equivalentes:limitación funcional del 100%. Incapacidad final 60%.RODILLANOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLE Limitación funcionalFlexión ExtensiónDesde 0º Limitación Desde 150º de flexiónhasta Funcional Incapacidad hasta: Lim. Funcional Incapac.0º 45% 27% 0º 0% 0%10º 40% 24% 10º 10% 6%20º 35% 21% 20º 20% 12%30º 30% 18% 30º 40% 24%40º 25% 15% 40º 70% 42%50º 20% 12% 50º a 150º 90% 54%60º 18% 11%70º 16% 10%80º 14% 9%90º 12% 7%100º 10% 6%110º 8% 5%120º 6% 4%130º 4% 2%140º 2% 1%150º 0% 0%AnquilosisPara determinar el grado de incapacidad por anquilois, sólo serátenida en cuenta la actitud (posición de anquilosis) de mayorporcentaje asignado por tablas. En el porcentaje de incapacidadpor anquilosis ya está calculada la referencia de la limitaciónfuncional al miembro. Articulación anquilosada en: Limitación Funcional Incapacidad 0º 45% 27% 10º 50% 30% 20º 60% 36% 30º 70% 42% 40º 80% 48% 50º a 150º 90 - 100% 54 - 60%Inestabilidad articular por lesiones ligamentarias de rodillaInestabilidad interna, sin hipotrofia ni hidrartrosis, por lesióndel ligamento lateral interno, sin alteración de la marcha: 0%Inestabilidad interna, con hipotrofia, hidrartrosis yalteraciones de la marcha: 6 - 12%Inestabilidad externa, sin hipotrofia ni hidrartrosis,sin alteración de la marcha, por lesión del ligamentolateral externo: 0%Inestabilidad externa, con hipotrofia, hidrartrosis yalteraciones de la marcha: 6 - 12%Inestabilidad anterior o posterior, sin hipotrofia nihidrartrosis, por lesión del ligamento cruzado anterioro posterior, sin alteración de la marcha: 0%Inestabilidad anterior o posterior, con hipotrofia,hidrartrosis y alteraciones en la marcha: 6 - 12%Inestabilidad combinada, sin hipotrofia ni hidrartrosis,sin alteración de la marcha: 6 - 9%Inestabilidad combinada, con hipotrofia e hidrartrosis,con alteración de la marcha: 12 - 18%Valores que ya fueron referidos al total de la extremidad; alser aplicados, en ellos están comprendidas todas las limitacionesfuncionales de la rodilla.Prótesis de rodilla Limitación funcional IncapacidadArtroplastia: 30% 18%Con moderada limitación funcional: 40 - 60% 24 - 36%Con severa limitación funcional: 60 - 100% 36 - 60%Valores que ya fueron referidos al total de la extremidad; al seraplicados, en ellos están comprendidas todas las limitacionesfuncionales de la rodilla.TOBILLOLimitación funcionalFlexión Dorsal Flexión Plantar Inversión EversiónDesde 0ºL.f.Inc. Desde 0ºL.f.Inc. Desde 0ºL.f.Inc. Desde 0ºL.f.Inc.hasta hasta hasta hasta0º 7% 4% 0º 14% 8% 0º 5% 3% 0º 4% 2%10º 4% 2% 10º 11% 7% 10º 4% 2% 10º 2% 1%20º 0% 0% 20º 7% 4% 20º 2% 1% 20º 0% 0% 30º 4% 2% 30º 0% 0% 40º 0% 0%AnquílosisPara determinar el grado de incapacidad por anquilosis, sólo serátenida en cuenta la actitud (posición de anquilosis) de mayorporcentaje asignado por tablas. En el porcentaje de incapacidad poranquilosis ya está calculada la referencia de la limitación funcionalal miembro. Articulación Flexión Flexión Inversión Eversiónanquilosada en: Dorsal Plantar Grados L.f. Incap. L.f. Incap. L.f. Incap. L.f. Incap. 0º 20% 12% 20% 12% 20% 12% 20% 12% 10º 30% 18% 25% 15% 25% 15% 30% 18% 20º 40% 24% 30% 18% 35% 21% 40% 24% 30º 40% 24% 45% 27% 40º 50% 30%Ejemplos: a) Anquilosis en 0º de flexión dorsal y plantar,inversión y eversión:limitación funcional 20% para la actitud e incapacidad del 12%para cada una. Se toma en cuenta la incapacidad correspondientea cualquiera de las actitudes por tener todas ellas el mismoporcentaje: Incapacidad final = 12%.b) Anquilosis en 10º de flexión dorsal (limitación funcional del 30%)y 20º de eversión (limitación funcional del 40%). Se toma en cuentala incapacidad correspondiente a la actitud de eversión: Incapacidadfinal = 24%. Inestabilidad articular del tobillo Limitación funcional Incapac.Ligamentaria externa o interna leve: 3% 2%Ligamentaria externa o interna moderada: 6% 4%Ligamentaria externa o interna severa: 9% 5%Ligamentaria externa e interna leve: 5% 3%Ligamentaria externa e interna moderada: 10% 6%Ligamentaria externa e interna severa: 13% 8%Valores que ya fueron referidos al total de la extremidad; al seraplicados, en ellos están comprendidas todas las limitacionesfuncionales del tobillo. DEDOS DEL PIEPrimer dedoLimitaciones FuncionalesArticulación metatarsofalángicaGrado de L.f. Incapac. Grado de flexión plantar L.f. Incapac.flexión dorsal 0º 4% 2% 0º 4% 2% 10º 4% 2% 10º 2% 1% 20º 3% 2% 20º 1% 1% 30º 2% 1% 30º 0% 0% 40º 1% 1% 50º 0% 0%Articulación interfalángica Grado de Flexión Limitación funcional Incapacidad 0º 4% 2% 10º 2% 1% 20º 1% 1% 30º 0% 0%AnquilosisPara determinar el grado de incapacidad por anquílosis, sólo serátenida en cuenta la actitud (posición de anquilosis) de mayorporcentaje asignado por tablas. En el porcentaje de incapacidad poranquilosis ya está calculada la referencia de la limitación funcionalal miembro. Articulación metatarsofalángicaGrado de Limitación Incapac. Grado de Limitación Incapac.flexión Funcional flexión Funcionaldorsal plantal 0º 4% 2% 0º 4% 2% 10º 5% 3% 10º 6% 4% 20º 6% 4% 20º 7% 4% 30º 7% 4% 30º 8% 5% 40º 8% 5% 50º 9% 5%Articulación interfalángicaGrado de Flexión Limitación funcional Incapacidad 0º 3% 2% 10º 4% 2% 20º 5% 3% 30º 7% 4%Resto de los dedosLimitación funcional Lim. fun. Incapac.Articulaciones interfalángicas proximal y distal 0,5% 0%Articulación metatarsofalángica De 0º a 20º 1% 1% De 20º a 30º 0,5% 0%AnquilosisArticulaciones interfalángicas proximal y distal 0,5% 0%Articulación metatarsofalángica De 0 º a 10º 0,5% 0% De 10º a 20º 1% 1% De 20º a 30º 2% 1%ACORTAMIENTO DE LOS MIEMBROS INFERIORES Acortamiento Limitación funcional IncapacidadDe 0 hasta 1,50 cm. 0% 0%Mayor de 1,50 hasta 2,50 cm. 2% 1%Mayor de 2,50 hasta 4 cm. 3% 2%Mayor de 4 hasta 5 cm. 5% 3%Mayor de 5 cm. 8 a 12% 5 a 7 %En el porcentaje de incapacidad por acortamiento ya está calculadola referencia a la limitación funcional al miembro.OSTEOMIELITIS CRONICA(Los procesos agudos no serán valorados. Se considera la afecciónuna vez agotadas todas las medidas terapéuticas disponibles en laactualidad).1. Sin actividad local actual, se valorará la repercusión secuelar,en el segmento afectado, de acuerdo a Tablas.2. Proceso local activo no complicado, se entiende como tal: lapersistencia de fístulas, flogosis y/o edemas, con elementosradiográficos patológicos con tendencia a la estabilización,persistencia y/o curación, y determinaciones de laboratorioalteradas, controlables con medidas terapéuticas adecuadas, sincompromiso del estado general. a) sin limitación funcional del segmento afectado:a.1 miembros superiores 5 - 10%a.2 miembros inferiores 10 - 15%a.3 columna cervical o dorsolumbar 20 - 25%b) con limitación funcional del segmento afectado:b.1 miembros superiores. Acorde a Tablas de limitación funcional más 10% (suma aritmética)b.2 miembros inferiores. Acorde a Tablas de limitación funcional más 15% (suma aritmética)b.3 columna cervical o dorsolumbar. Acorde a Tablas de limitación funcional más 25% (suma aritmética)Hasta el valor máximo de amputación del segmento comprendido, sila localización es en un miembro, y hasta el valor máximo deanquilosis correspondiente a la limitación funcional del segmentocolumnario afectado.3. Proceso local activo complicado: se entiende como tal, lapersistencia de fístulas, flogosis y/o edemas, con limitaciónfuncional del segmento afectado, con elementos radiográficospatológicos con tendencia a la extensión local (a otrasestructuras) o aparición de metástasis sépticas, ydeterminaciones de laboratorio alteradas (anemia no controlable,eritrosedimentación muy alta, recuento de 12.000 o más glóbulosblancos con formas jóvenes aumentadas, posible compromiso delfuncionalismo renal y/o hepático) reiteradas, a pesar deltratamiento adecuado intensivo, con compromiso del estado general(deterioro del estado general, pérdida de peso, anorexia, fiebre) 70%SEUDOARTROSIS; SEUDOARTROSIS FLOTANTES CON TUTORES EXTERNOSSe evaluará la repercusión funcional, según los ítems anteriores.CAJA TORACICALas secuelas de fracturas torácicas (clavícula, esternón ycostillas) y/o la consolidación viciosa serán evaluadas por larepercusión funcional respiratoria.TUMORES OSEOSTumores benignos: serán evaluados según secuelas anatómicas y/ofuncionales. Según tablas.Tumor maligno primitivo extirpable: se evaluará según secuelaanatómica (ej.: amputación) y/o funcional. Según tablas.Tumor maligno primitivo extirpable con metástasis 70 %(incapacidad final)Tumor maligno primitivo inextirpable con o sin metástasis 70 %(incapacidad final)Metástasis de neoplasias primitivas de otros órganos 70 %(incapacidad final)Mieloma con compromiso poliostótico y/o fracturas patológicas 70 %(incapacidad final)Otras formas de Mieloma se evaluarán acorde al capítulo de Sangre.CAPITULO RESPIRATORIOLas afecciones del aparato respiratorio de importancia médico-laboral son aquellas de curso crónico y/o recidivante en lascuales se hayan agotado los distintos recursos terapéuticos y quelimitan la realización de las tareas de la vida cotidiana.No necesariamente la manifestación subjetiva y el hallazgo dealgunos signos en el examen físico determinan una incapacidad.Por otra parte, el aporte de una historia clínica fehaciente,que dé cuenta de episodios severos con internaciones frecuentes,a pesar del cumplimiento adecuado del tratamiento, podrá sertenido en cuenta.En la actualidad consideramos el transplante de pulmón como unaentidad con jerarquía invalidante. La evaluación médica de losresultados de esta modalidad de tratamiento determinará, en unfuturo, la posibilidad y oportunidad de una valoración diferentedel grado de incapacidad laboral.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físicoLaboratorio general y específico: gases en sangre (convencional,oxímetro de pulso), baciloscopía, etc.Diagnóstico por imágenes: Rx, TAC., RNM, Eco, Centellografía,Pruebas funcionales: espirometría convencional o computarizada.Endoscopías y biopsias.Electrocardiograma. Valores normalesGases en sangre:pO2 97 mm Hg.pCO2 40 mm Hg.pH 7,4Frecuencia respiratoria: 16 x'Espirometría:VEF (Volumen espiratorio forzado en 1 segundo 70 - 85%CVF (Capacidad vital forzada) 80 - 120% del teórico normalEntre los síntomas cabe destacar la importancia de la disnea yla determinación del grado de la misma (al esfuerzo importante,esfuerzo leve, en reposo). Puede ser de utilidad la realizaciónde pruebas sencillas para evidenciar, en oportunidad del examen,la tolerancia al esfuerzo que supone subir y bajar escalones(Master o similar).La disnea se evalúa según tabla:Grado 0: sin disnea o la que corresponde, habitualmente, aldesarrollo de tareas laborales.Grado I: a grandes esfuerzos.Grado II: a esfuerzos moderados.Grado III: a esfuerzos leves.Grado IV: a esfuerzos mínimos o en reposo.Es de hacer notar que de los métodos complementarios de estudio,algunos están orientados al diagnóstico de la afección (por ej.:diagnóstico por imágenes y biopsia) y otros a la determinación delcompromiso funcional que las patologías originan (espirometría,gases en sangre). Los gases en sangre y el examen funcionalrespiratorio no son necesariamente concordantes.Los estudios que miden la función sólo tendrán valor si fueronefectuados fuera del período agudo o de reciente reactivacióndel proceso crónico.En caso de existir disociación entre la clínica, la radiología ylos estudios funcionales, estos últimos se repetirán a efectos decorroborar los valores, debiéndose informar además sobre el gradode colaboración del examinado durante el estudio.TABLA DE VALORACION PARA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS(De aplicación para afeccciones no contempladas en forma explícita)Estadío I (Sin incapacidad)Clínica: ex.respiratorio normal. Ausencia de disnea duranteel trabajo.Radiología: sin lesiones en actividad.Espirometría: VEF y CV valores mayores de 80%.Oxigenometría: innecesaria.Estadío II (Incapacidad hasta 33%)Clínica: disnea a grandes esfuerzos.Radiología: acentuación de la trama broncovascular o lesiones deuno o ambos pulmones sin exceder el volumen equivalente al terciode la playa pulmonar derecha.Espirometría: VEF y/o CV valores del 80 al 65%.Oxigenometría: innecesaria.Estadío III (Incapacidad del 33 al 66%)Clínica: disnea a medianos esfuerzos, tos, expectoración.Radiología: acentuación de la trama broncovascular, hilioscongestivos, horizontalización costal y aplanamiento diafragmático,y/o lesiones de uno o ambos pulmones sin exceder el volumenequivalente a toda la playa pulmonar derecha.Espirometría: VEF y/o CV: valores del 65 al 50%.Oxigenometría: saturación mayor del 85%.Estadío IV (Incapacidad mayor al 66%)Clínica: tórax en tonel. Disnea a mínimos esfuerzos y/o reposo,tiraje inspiratorio, tos, expectoración mucosa o mucopurulenta,compromiso del estado general y/o signos de insuficiencia cardíacacongestiva con crecimiento auricular derecho e hipertrofiaventricular derecha y/o sobrecarga ventricular derecha.Radiología: acentuación de la trama bronco vascular, hilioscongestivos, horizontalización costal, aplanamiento diafragmático,hiperclaridad, bullas, ensanchamiento de los espacios pre yretrocardíacos, y/o lesión de uno o ambos pulmones que exceden lasuperficie de la playa pulmonar derecha y/o confluencia de nóduloscon formación de opacidades masivas o pseudotumorales y/oenfisema severo, engrosamiento o calcificaciones pleurales,distorsión traqueal, desplazamientos de hilios asociados.Espirometría: VEF y/o CV: valores menores al 50%.Oxigenometría: saturación menor del 85% (reiteradas).Se agrupan en:1. Obstructivas (ej.: asma bronquial)2. Restrictivas (ej.: tumores, Tuberculosis)3. Mixtas (ej.: enfisema crónico) #LINE> AFECCIONES EVALUABLESE.B.P.O.C. (Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica):Bronquitis crónicaBronquitis espasmódicaAsma bronquialEnfisema pulmonarNeumoconiosisFibrosis pulmonar Infecciosas: Inespecíficas crónicas Específicas (T.B.C., micóticas) No habituales, en el contexto del SIDA Tumorales: Benignas Malignas: primitivas secundarias Otras: Bronquiectasias. Tromboembolismo. E.B.P.O.C. Bronquitis crónica Bronquitis espasmódica Asma bronquial Enfisema pulmonarLa incapacidad determinada puede surgir exclusivamente a partirdel compromiso orgánico o funcional o de la combinación de ambos.La repercusión orgánica será considerada:Leve: cuando existan escasos signos físicos y radiológicos(acentuación de la trama bronquial).Moderada: cuando la obstrucción bronquial ha causado discretossignos físicos y radiológicos (acentuación de la trama bronquial,hilios congestivos, horizontalización costal y diafragmática).Severa: cuando la obstrucción bronquial ha causado signos físicosmarcados (tórax en tonel o enfisematoso, con la semiologíacorrespondiente) y signos radiológicos también marcados (acentuaciónde la trama bronquial, hilios congestivos, horizontalización decostillas y diafragma, hiperclaridad pulmonar, bullas,ensanchamiento de los espacios intercostales, precardíaco yretrocardíaco).La repercusión funcional será catalogada como:Leve: cuando los valores de la espirometría oscilan entre 80 y 65%.Moderada: cuando los valores de la espirometría oscilan entre 65y 50%.Severa: cuando los valores hallados en la espirometría soninferiores al 50%.En el caso particular de la obstrucción de bronquio fino, querepresenta la pequeña vía aérea, caracterizado en el estudioespirométrico por la reducción del FMEF 25 - 75 (Flujo medioespiratorio forzado), no se considerará invalidante, aun concifras menores al 50%, pues no tiene gran significación clínica. Bronquitis crónica: Leve (según tablas) Moderada (según tablas) Severa (según tablas)Bronquitis espasmódica: Leve (según tablas) Moderada (según tablas) Severa (según tablas)Asma bronquial: Leve (según tablas) Moderado (según tablas) Severo (según tablas)Enfisema pulmonar: Leve (según tablas) Moderado (según tablas) Severo (según tablas)NEUMOCONIOSIS Leve (según tablas) Moderada (según tablas) Severa (según tablas)La repercusión orgánica se considerará:Leve: cuando ha dado origen a escasos síntomas funcionales ysignos físicos (los que pueden estar ausentes) y a escasasmanifestaciones radiológicas: opacidades puntiformes que velanuniformemente las playas pulmonares.Moderada: cuando las manifestaciones clínicas son discretas: disneade esfuerzo, tos, expectoración, dolores torácicos, signos físicosde broncoenfisema, y el examen radiológico demuestra imágenesmicronodulares o nodulares que, por lo general, respetan el vérticepulmonar.Severa: cuando los síntomas son importantes: disnea a pequeñoesfuerzo o de reposo, tos intensa con expectoración mucosa omucoporulenta y compromiso del estado general. Al examen radiológico:confluencia de nódulos con formación, en las etapas avanzadas,de opacidades masivas o pseudotumorales e instalación de imágenesasociadas, enfisema pulmonar severo, generalizado o bulloso,engrosamientos pleurales (en la asbestosis pulmonar lacalcificación pleural uni o bilateral es frecuente y la fibrosises lineal y no nodular), distorsión de la tráquea, desplazamientode los hilios y del corazón, deformaciones diafragmáticas, etc.La repercusión funcional será catalogada como en el punto anterior. FIBROSIS PULMONAR: Leve (según tablas) Moderada (según tablas) Severa (según tablas)La repercusión orgánica será catalogada como en el punto anterior.La incapacidad funcional se evaluará de acuerdo a lo expresadoen el punto de Bronquitis crónica.INFECCIOSAS:Inespecíficas: se evaluarán sus secuelas orgánicas y funcionales.Específicas: tuberculosis pleuro-pulmonar.En actividad: en tratamiento no es invalidante (aún no se hanagotado todos los recursos médicos).En caso de recaída o recidiva se evaluará de acuerdo a la respuestaterapéutica y a las secuelas, una vez agotados todos los recursosmedicamentosos, quirúrgicos y de rehabilitación. Secuelar: Leve (según tablas) Moderada (según tablas) Severa (según tablas)Se considerará la repercusión orgánica:Leve: cuando la suma de las lesiones de uno o ambos pulmones noexceda el volumen de pulmón equivalente al tercio superior de laplaya pulmonar derecha.Moderada: cuando la suma no exceda el volumen del pulmónequivalente a la playa pulmonar derecha.Severa: cuando las lesiones excedan el volumen del pulmónequivalente a la playa pulmonar derecha.Micosis: se evaluarán una vez concluido el tratamiento acorde asus secuelas anatómicas y funcionales. Se tendrá en cuenta elcriterio antedicho.Las neumopatías a agentes oportunistas (Pneumocystis Carinii,Candida, Mycobacterias, Criptococos, etc.) en el contextodel SIDA 70%.TUMORALES (Broncopulmonar-pleural-mediastinal)Benignos: de acuerdo a las secuelas post-tratamientos.Malignos primitivos: se evaluará si es operable o inoperable.Determinada su operabilidad, se dictaminará de acuerdo a lassecuelas anatómicas y funcionales. Se tendrá en cuenta laclasificación de estadio según TNM. Ver capítulo Neoplasias.Inextirpables y/o recidivados y/o con metástasis locales,regionales y/o a distancia: 70%Si la anatomía patológica muestra un tumor a células pequeñas: 70%Mesoteliomas malignos de pleura: 70%Los tumores mediastinales se evaluarán de acuerdo al órgano quele da origen, a su extirpabilidad o no y a su posibilidad detratamiento poliquimioterápico y/o radioterápico.Malignos secundarios: 70% OTRAS: Bronquiectasias: Congénitas Adquiridas Se evaluarán de acuerdo a su repercusión orgánica y su limitación funcional. Tromboembolismo pulmonar agudo: no corresponde evaluación. Tromboembolismo crónico recidivante: Hasta 70%Antecedente de Tromboembolismo: se evalúa a partir de la enfermedadde base y las secuelas respiratorias.CAPITULO CARDIOVASCULARSe evaluarán las incapacidades originadas por diferentes afeccionescardíacas, de los grandes vasos, la hipertensión arterial y lasvasculopatías periféricas.Se analizarán las medidas terapéuticas que han sido implementadashasta la fecha del examen y si las mismas fueron cumplidas y/oagotadas.Dadas las características de algunos de los estudios especializados,cruentos y/o potencialmente riesgosos, no siendo posible lasolicitud de los mismos por parte de las Comisiones Médicas, losaportados serán aceptados como prueba, previa comprobación de lareal pertenencia al solicitante, la fecha de su realización, lacalidad global de los mismos, hayan sido efectuados en Servicioso Instituciones de reconocida trayectoria y estén firmados por elespecialista correspondiente, refrendados por la Dirección delEstablecimiento.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físicoLaboratorio: generalespecífico: CPK, TGO, TGP, LDH, Dosaje de Catecolaminas,Serología para Chagas-Mazza.Diagnóstico por imágenes: Rx, Eco., Cámara gamma, TAC, RNM.Electrofisiológicos: ECG., PEG., Holter, Presurometría.Hemodinámicos. Angiográficos. Biopsia Endocárdica.Otros: Fondo de Ojo, Función renal. Funcional respiratorio.Las situaciones en que una PEG o una perfusión miocárdica, enreposo o esfuerzo (estudios potencialmente riesgosos), pudieranaclarar el grado de incapacidad del titular, los mismos seránadjuntados por el afiliado, quien seguramente ya los realizó através de su médico/institución especializados tratante/s. En sudefecto aportará historia clínica fehaciente que dé constancia dela patología en cuestión.En la anamnesis se pondrá especial énfasis en la determinacióndel grado de disnea como manifestación de incapacidad funcionalcardiovascular.La disnea se evalúa según:Grado 0: sin disnea o la que corresponde, habitualmente, aldesarrollo de tareas laborales.Grado I: a grandes esfuerzos.Grado II: a esfuerzos moderados.Grado III: a esfuerzos leves.Grado IV: a esfuerzos mínimos o en reposo.Se discriminará la posible concurrencia respiratoria como causa dedisnea y también descartar equivalente anginoso. Valores normalesEcocardiograma: Grosor: Pared Vent. der.: 3-4 mm. Pared Vent. izq.: 8-10 mm. Cavidad: Auric. izq.: hasta 40 mm. Vent. der.: 4-26 mm. Vent. izq.: 35-57 mm. Tabique: 7-11 mm. Fracción de acortamiento: Mayor de 25% Distancia mitro-septal: menor de 0,8 mm. (dato indirecto de la fracción de eyección).PEG. (Prueba Ergométrica Graduada): se evalúa ritmo, cambios en latensión arterial de acuerdo al esfuerzo (hipotensión o hipertensión),auscultación de ruidos patológicos, la aparición de síntomas (dolor,disnea) y cambios electorcardiográficos en el registro de base y enel post-esfuerzo (por ej.: alteraciones isquémicas del ST, arritmias). Cateterismo Presiones (en milímetros de mercurio) Sistólicas Medias DiastólicasAu. der. - 5 mm Hg. -Vent. der. 25 mm Hg. - 0-1 mm Hg.Art. pulm. 25 mm Hg. - 10 mm Hg.Pres. de encl. - 10 mm Hg. (valorar Onda V) -Au. izq. - 6 mm Hg. -Vent. izq. 120 mm Hg. - 10 mm Hg.Aorta 120 mm Hg. - 65-75 mm HG.Fracción de eyección: 65%Se considerará significativamente patológica una fracción deeyección menor a 35-40%.Los valores mencionados se tendrán en cuenta en el contexto clínicoy del compromiso funcional.AFECCIONES EVALUABLESCardiopatía coronariaMiocardiopatías y Enfermedad de Chagas-MazzaValvulopatíasArritmiasPericardiopatías y TumoresCardiopatía congénitaHipertensión Arterial SistémicaHipertensión PulmonarAortopatíasVasculopatías periféricas: arteriopatías, flebopatíasConsideraciónAquellas situaciones en las que coexisten dos o más patologíascardíacas, por ejemplo:HTA + CoronariopatíaHTA + ArritmiaHTA + ACVHTA + Trastorno de la conducciónHTA + Chagas-MazzaHTA + ValvulopatíasHTA + MiocardiopatíaCoronariopatía + ArritmiaCoronariopatía + Chagas - MazzaCoronariopatía + Valvulopatías.Miocardiopatía + ValvulopatíasMiocardiopatía + Coronariopatía, otraslas mismas serán evaluadas en forma conjunta. La que incida conmayor repercusión orgánica y/o hemodinámica será la que definael porcentaje de incapacidad. Ejemplos:a) Secuela de IAM basal, PEG normal 30%Hipertensión arterial compensada con medicación y dieta,Rx tórax s/p. ECG: secuela de IAM basal, Fondo de ojogrado I 15%Incapacidad final: 30%b) Hombre joven.Actualmente HTA compensada con medicamentos, ACV sin se-cuela o secuela mínima, Fondo de ojo grado I, Rx tóraxs/p. ECG s/p. Diagn.: HTA s/rep. hemodinámica actual 15% Secuela leve de ACV 15%Incapacidad final: 15%c) Hipertensión arterial de larga data, medicado,ACV con secuela leve. Fondo de ojo grado III-IV, Rx.tórax: HVI. ECG:HVI.Diagn.: Secuela leve de ACV 15% HTA con repercusión orgánica 66%Incapacidad final: 66%d) Hipertensión arterial + arritmia HTA medicada,compensada. Fondo de ojo grado I (0 - 33%, según tabla),ECG:HVI leve+S. de Wolff Parkinson White, Rx. tórax:predominio V I. 20%Arritmia Síndr. de W.P.W. sin rep. hemodinámica 10%Incapacidad final: 20%CARDIOPATIA CORONARIALa secuencia habitual del estudio de un enfermo coronario parasu evaluación es:1. Anamnesis (angor, antecedentes de Infarto Agudo de Miocardio-IAM-, estudios y tratamientos efectuados).2. Examen clínico3. Métodos complementarios:a) Electrocardiograma (ECG)b) Prueba Ergométrica Graduada (PEG): Se entiende por PEG Anormallo siguiente:1) PEG positiva (+) para angor y ST-Infradesnivel de ST: 2 mm o más.-Supradesnivel del ST: 2 mm o más.2) Arritmias cardíacas severas-Por extrasístoles ventriculares polifocales.-Colgajos de taquicardia supraventricular paroxística.-Extrasístoles ventriculares apareadas.-Fenómeno R/T.-Colgajos de taquicardia ventricular.-Bloqueo A-V completo y de 2º grado (Tipo Wenkebach)-Signos de insuficiencia cardíaca con 3º o 4º ruido (en PEG valorable).-Bloqueo completo de rama izquierda taquicárdico dependiente.(El bloqueo completo de rama derecha taquicárdico dependiente notiene valor patológico).-Isquemias intraesfuerzo (Onda T negativa en cualquier área).c) Holter.d) Estudios con cámara gamma. Estudio de la perfusión miocárdica conradioisótopo (Talio y/o Tecnesio) en reposo y/o esfuerzo.e) Eco-doppler modo M o Bidimensional. ECO-Stress.f) Cinecoronariografía.Toda PEG y/o Perfusión Miocárdica aportadas se complementarán medianteHolter y/o Ecocardiograma.Cardiopatía coronariaEstadío 0 (sin incapacidad)Signos clínicos: precordialgia sin traducción clínica.Estudios complementarios: ECG y otros estudios negativos.Estadío I (0 a 10%)Signos clínicos: angor típico a los grandes esfuerzos (clase I),con tratamiento farmacológico adecuado.Estudios complementarios: de Perfusión miocárdica y/o PEG(aportadas) y/o Holter y/o Ecocardiograma negativo o levementepositivo para hipoquinesia o acinesia o riesgo isquémico, sinalteraciones de la función miocárdica global. ECG puede o no tenerdatos anormales.Electrocardiograma: con T aplanada o ST rectificado o con BAV de1º grado o con BIRD o con BCRD o HBAIEstadío II (10% a 30%)Signos clínicos: angor típico a esfuerzos moderados (clase II),sin disnea, con tratamiento farmacológico adecuado.Estudios complementarios: de Perfusión miocárdica y/o PEG(aportadas) y/o Holter y/o Ecocardiograma negativo o levementepositivo para hipoquinesia o acinecia o riesgo isquémico, conalteraciones leves de la función miocárdica global. El ECG puedepresentar alteraciones.Electrocardiograma: con T aplanada o ST rectificado o con BIRD + BAVde 1º grado o con HBAI + BAV de 1º grado o con HBAI + BCRD o conBCRD + BAV de 1º grado o con BCRIEstadío III (30% a 45%)Signos clínicos: angor a los esfuerzos moderados y pequeños (claseIII), con respuesta irregular al tratamiento farmacológico adecuado.Estudios complementarios: Perfusión miocárdica y/o PEG (aportadas),electrocardiograma, Holter y ecocardiograma:Secuela de necrosis de cara inferior, sin isquemia residual y/ocon leve isquemia en el electrocardiograma y/o PerfusiónMiocárdica y/o PEG, y ecocardiograma que evidencia leve compromisodel área mencionada.Secuela de necrosis de cara lateral, ídem al anteriorSecuela de necrosis septal (V1-V2), ídem al anterior.Secuela de necrosis de cara posterior, ídem al anterior.Cardiopatía coronaria con compromiso de vasos coronariosevidenciados en Cinecoronariografía (aportada), que pone demanifiesto lesiones moderadas de distintas arterias, sin cirugíade revascularización miocárdica, con ECG, estudio radioisotópicoy/o PEG (aportados) negativos para isquemia, con buena funciónventricular.Cardiopatía coronaria con Angioplastía Trans-Luminal (ATL) en susdistintas variantes ("stent" y otros), exitosa o no de tronco deCI y/o DA y/o CX y/o CD y/o Diagonal, con controles ECG y/oPerfusión miocárdica y/o PEG (aportadas) negativas.Cardiopatía coronaria con cirugía de revascularización miocárdica.Cualquiera sea la cantidad de vasos obstruidos previos y puentesefectuados permeables, decidirá la clínica y los estudioscomplementarios de diagnóstico (ECG, ECO, Holter, PEG y/o estudioradioisotópico actualizado, estos últimos aportados por elpeticionante).Estadío IV (70%)Signos clínicos: angor a pequeños esfuerzos y/o de reposo (claseIV), con disnea de esfuerzo, con respuesta irregular altratamiento farmacológico adecuado y/o quirúrgico.Estudios complementarios: Perfusión miocárdica y/o PEG (aportadas),electrocardiograma, Holter y ecocardiograma:Secuela de necrosis de cara inferior con isquemia residual moderadaa severa, en otra área, por electrocardiograma y/o Perfusiónmiocárdica (aportada) y/o PEG (aportada) y/o ecocardiograma, queevidencian un moderado a severo compromiso del área mencionada.Secuela de necrosis de cara lateral o posterior con isquemiaresidual moderada a severa por electrocardiograma y/o Perfusiónmiocárdica (aportada) y/o PEG (aportada) y/o ecocardiograma, que evidencian severo compromiso del área mencionada.Secuela de necrosis anterior extensa con o sin isquemia residual.Cardiopatía coronaria con compromiso de dos o más vasos coronarios,evidenciados por Cinecoronariografía (aportada), sin cirugía derevascularización miocárdica, cuyos estudios complementarios(electrocardiograma, perfusión, miocárdica, PEG, ecocardiograma)evidencian moderada a severa repercusión orgánica.Cardiopatía coronaria con ATL, con resultado no exitoso conevidencia en los estudios complementarios de compromiso miocárdicoorgánico y/o funcional moderado a severo.Cardiopatía coronaria con cirugía de revascularización miocárdica,con resultado no existoso, cuyos estudios complementarios denotanun compromiso miocárdico orgánico y/o funcional moderado a severo.Observaciones y consideraciones a tener en cuentaCon respecto al tratamiento con angioplastía transluminal elsolicitante podrá ser evaluado a partir de los 6 meses hasta unaño de efectuada, teniendo prueba ergométrica graduada a los 3,6 meses y un año (aportadas por él). Es aconsejable también obtenerestudios que informen sobre la existencia de isquemia y funciónventricular actuales.Considerar si se ha logrado técnicamente la resolución de latotalidad de las obstrucciones.En el caso de cirugía de revascularización miocárdica considerarantecedentes de arritmias severas, reiteradas internaciones,aneurismas y patologías concomitantes.Se valorará el compromiso psíquico.Los "stents" coronarios, la aterectomía en sus distintas técnicasserán evaluados con los mismos parámetros que las angioplastíasMIOCARDIOPATIASLas enfermedades del miocardio que se consideran son aquellas decurso crónico, debiéndose dar a las mismas el tratamientoparticular que requieren, de acuerdo a su repercusión hemodinámica,etiología, pronóstico, etc.En este capítulo cobran especial importancia, además del examenclínico, la ecografía bidimensional y/o modo M y/o ecodopplercardíaco, estudio radiocardiográfico y/o hemodinámicos, estos dosúltimos aportados por el titular, los que se aceptarán como pruebaen casos de ser fehacientes y de reconocida calidad.De no existir dichos exámenes complementarios, se hará eldiagnóstico de la cardiopatía con o sin repercusión hemodinámica,según si observamos presencia o ausencia de hipertrofia ventricularizquierda o derecha, con severa sobrecarga ventricular izquierday/o trastornos severos de conducción, por ejemplo: bloqueocompleto de rama izquierda, o bloqueos aurículo ventriculares deII y III grado, o arritmias de comportamiento maligno.Queda excluida la miocardiopatía chagásica, que será tratada enpárrafo aparte. 1) Miocardiopatía hipertróficaSegún ecocardiografíaa) NO OBSTRUCTIVA 10 - 20%b) OBSTRUCTIVA LEVE 10 - 20% MODERADA 30 - 50% SEVERA 50 - 80%Con cuadros sincopales frecuentes y arritmias 70 - 80%2) Miocardiopatía dilatadaSegún ecocardiografíaLEVE 10 - 20%MODERADA 30 - 50%SEVERARx: relación cardiotorácica significativamente alterada.Ecocardiograma: severa dilatación de todas las cavidades,hipoquinesia generalizada.Fracción de acortamiento menor del 25%Radiocardiograma: fracción de eyección menor del 40% 70 - 80%3) Miocardiopatía restrictivaSegún ecocardiografía LEVE 10 - 20% MODERADA 30 - 50% SEVERA 50 - 80%4) Miocardiopatía infiltrativa 70 - 80%(Por ejemplo: amiloidosis, linfomas, hemocromatosis, etc.)5) Miocardiopatía no dilatadaSegún ecocardiografía. Se evalúa acorde a la repercusiónhemodinámica que determinen los posibles trastornos en laconducción y en el ritmo cardíaco.En la actualidad consideramos el transplante cardíaco como unaentidad con jerarquía invalidante. La evaluación médica de losresultados de esta modalidad de tratamiento determinará, en unfuturo, la posibilidad y oportunidad de una valoración diferentedel grado de incapacidad laboral.ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZAAnte el diagnóstico presuntivo de Enfermedad de Chagas-Mazza setendrán en cuenta los siguientes estudios:1. Serología para Chagas-Mazza, siguiendo el concepto del InstitutoNacional de Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas"Dr. Mario Fatala Chaben", se tendrá como positivo si es reactivoa por lo menos dos de las reacciones específicas:a) Inmunofluorescencia (indirecta cuantitativa), b) Inmuno ensayoenzimático, c) Hemaglutinación (indirecta cuantitativa).2. Electrocardiograma.3. Radiografía de Tórax.4. Holter.5. Prueba Ergométrica Graduada.6. Ecografía y/o Cámara gramma.7. Estudio Hemodinámico.NOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLE.VALVULOPATIASLas enfermedades valvulares tienen grados de severidad lesionalque pueden ser concordantes con los cuadros clínicos de la patologíapadecida. Toda alteración audible de los ruidos y silencioscardíacos exige una evaluación complementaria (radiografías,electrocardiogramas, ecocardiografía, gammagrafía) que permita ubicarel tipo y grado de alteración valvular.Se tendrá en cuenta que: . La estimación clínica del grado de compromiso valvular y surepercusión funcional pueden variar a partir de los estudioscomplementarios efectuados.2. La clasificación correcta en leves, moderadas y severas, sebasa en la ecografía y/o los estudios hemodinámicos (estos últimos,aportados o que debería agregar el portador de una cardiopatíavalvular).3. Las valvulopatías leves, en general si no se asocian a tareaspesadas, a edad avanzada, no son incapacitantes.4. Peticionantes portadores de prótesis valvular son incapacitadosde acuerdo al tipo de prótesis, si reciben o no anticoagulacióny al grado de repercusión hemodinámica.Aquellos que se han sometido a cirugía valvular reparadora, tipocomisurotomía, deberán ser evaluados en su estado funcional yhemodinámico en la actualidad.NOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLEARRITMIASLas arritmias, descartado su origen a partir de substancias químicas(por ej.: cafeína, teofilina, digital), trastornoshidroelectrolíticos, endócrino (por ej.: tiroideo) y/o psicológico,deben ser evaluadas fundamentalmente por estudio de Holter. Laseveridad de la arritmia depende de la etiología que la causa y elgrado de compromiso del músculo cardíaco (ventrícular o auricular)y sus válvulas, provocada por la misma (cicatrices, fibrosis,hipertrofia, cámaras cardíacas dilatadas).Las arritmias recurrentes no controlables terapéuticamente y/oacompañadas de cuadros sincopales pueden llegar a producir unaincapacidad permanente, aun sin evidenciar signos de repercusiónorgánica y/o funcional al momento del examen. En estos casos esimportante el aporte de elementos fehacientes (Historia Clínica yestudios complementarios) que certifiquen dichos episodios.Consideraciones acerca de la fibrilación auricularAguda: desde 24 horas hasta un año.Crónica: las que persisten más allá de un año.Etiología:1. Valvulopatía Mitral.2. Enfermedad Coronaria.3. Cardiopatía hipertensiva.4. Hipertiroidismo.5. Pericarditis.6. Idiopática o solitaria.7. FA adrenérgica, predominio en mujeres (por aumento del tonosimpático).8. FA por aumento del tono vagal, predominio en varones.9. Síndrome de Wolff Parkinson White.10. Comunicación interauricular.11. Miocarditis.12. Miocardiopatía dilatada.13. Miocardiopatía hipertrófica.14. Cardiopatía alcohólica.15. Amiloidosis.16. Cirugía cardíaca.17. Tumores cardíacos.Consideraciones acerca del aleteo auricularEtiología:1. Pericarditis.2. Post-cirugía cardíaca.3. Enfermedad coronaria.4. Hipertensión arterial.5. Cardiopatías congénitas (en especial Comunicación Interauricular-CIA-).Nota: Las fibrilaciones auriculares o aleteos cuya etiopatogeniahaya sido tratada exitosamente (por ejemplo: hipertiroidismo,aleteo auricular tratado por ablación por radiofrecuencia),corroborados por historia clínica fehaciente, serán pasibles deser considerados compensados en la actualidad. Se valorarán a partirdel compromiso o la secuela actual de la enfermedad de base.NOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLETrastornos de la conducciónNOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLEMARCAPASOSEn los portadores de marcapasos, debe evaluarse la patología quedio origen a su colocación, es decir: 1) si se debió sólo atrastornos del ritmo o2) si existía una miocardiopatía previa.En el primer caso, la colocación del marcapaso se considera queha solucionado el problema y por lo tanto, posee un grado menorde incapacidad.Considerar con detenimiento las tareas a los fines de larehabilitación y recapacitación, especialmente aquellas donde seemplearán microondas o que signifiquen riesgo propio o paraterceros.En el segundo caso, están siempre incapacitados.NOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLEPERICARDIOPATIAS CRONICASNOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLETUMORESNOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLECARDIOPATIAS CONGENITAS EN EL ADULTOConsiderar las tareas a los fines de la rehabilitación y de larecapacitación.NOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLEHIPERTENSION ARTERIALLa hipertensión es una patología frecuente, que no puede evaluarsesolamente por las cifras tensionales controladas en oportunidad delos peritajes médicos. Es necesario obtener información de losterritorios que puede comprometer. La repercusión orgánica y/ohemodinámica será demostrable clínicamente y/o mediante los exámenescomplementarios y/o de aquellos estudios, fehacientes, que aporteel peticionante.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físicoLaboratorioDiagnóstico por imágenes: Rx, Eco, Cámara gammaElectrofisiológicos: Electrocardiograma, PEG.Otros: Fondo de ojo, función renal. Presurometría.TABLA DE VALORACION PARA HIPERTENSION ARTERIALEstadío I (Sin incapacidad)Signos clínicos: tensión arterial por encima de límitesfisiológicos. Clínica negativa. Estudios complementarios:radiografía, electrocardiograma y/o ecocardiograma dentro delímites normales.Fondo de ojo: dentro de límites normales.Estadío II (Capacidad hasta el 30%):Signos clínicos: hipertensión arterial controlada con terapéuticay dieta, sola y/o con historia de ACV sin secuelas actuales.Estudios complementarios: electrocardiograma y/o ecocardiogramacon hipertrofia ventricular izquierda leve a moderada.Radiográficamente: aumento leve a moderado de la silueta cardíacaa expensas del ventrículo izquierdo.Fondo de ojo: retinopatía grado I-II.Estadío III (Incapacidad entre el 30 y 45%):Signos clínicos: hipertensión arterial controlada con tratamientomoderado a intensivo, sola y/o con ACV con secuela leve.Estudios complementarios: electrocardiograma y/o ecocardiogramacon hipertrofia ventricular izquierda moderada. Radiográficamente:aumento de ventrículo izquierdo moderado.Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva grado II-III.Estadío IV (Incapacidad entre 45 y 70%):Signos clínicos: hipertensión arterial controlada con tratamientointensivo, sola y/o con ACV con secuelas leves a moderadas.Estudios complementarios: electrocardiograma y/o ecocardiogramacon HVI franca.Radiográficamente: aumento de la silueta cardíaca.Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva grado III-IV.Estadío V (Incapacidad mayor de 70%):Signos clínicos: hipertensión arterial severa y/o signos deinsuficiencia cardíaca y/o posibles lesiones cerebrovascularesy renales y/o antecedentes de reiteradas internaciones pordescompensaciones cardíacas.Estudios complementarios: electrocardiograma con hipertrofiaventricular izquierda, sobrecarga franca y/o ecocardiograma conhipertrofia y/o dilatación significativa de cavidades.Radiográficamente: cardiomegalia.Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva severa, grado IV.HIPERTENSION PULMONARSecundaria:Se evaluará acorde a la causa que la determina.Etiologías:1. Insuficiencia ventricular izquierda2. Colagenopatías3. Granulomatosis intersticial4. Tromboembolismo pulmonar5. Shunt izquierda derecha6. Altitud (Hipoxia por altura)7. Anomalías esqueléticas torácicas8. Obesidad extrema9. Arteritis10. OtrasCualquier etiología con insuficiencia cardíaca derecha: 70%Primaria:El diagnóstico es por exclusión de las causas conocidasLeves: Habitualmente indetectables.Moderadas o Severas: 70%(Presión enclavada normal, con hipertensión arterial pulmonar)AORTOPATIASa) Aorta Torácicab) Aorta AbdominalNOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLEVASCULOPATIAS PERIFERICASSe evaluarán afecciones vasculares arteriales y venosas a nivelde extremidades, fundamentalmente de miembros inferiores.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesis: claudicación (medida en metros), tratamientosrealizados.Examen físicoLaboratorioDiagnóstico por imágenes: Eco-Doppler vascular, arterio yflebografíaARTERIOPATIAS PERIFERICASEstadío I: Incapacidad del 0 - 10% (cero a diez por ciento).Enfermedad vascular asintomática durante la deambulación, queaparece con los esfuerzos intensos. Escasa o nula alteración delos pulsos, pueden encontrarse soplos arteriales.Estadío II: Incapacidad del 10 - 20% (diez a veinte por ciento).Claudicación después de los 200 metros (doscientos metros) demarcha. Escasa a moderada alteración de los pulsos periféricos.Trastornos tróficos ausentes o muy leves.Revascularizados asintomáticos y sin signos isquémicos.Estadío III: Incapacidad del 20 - 40% (veinte a cuarenta por ciento).Enfermos con o sin procedimientos de revascularización.Claudicación de la marcha entre los 100 y 200 metros (cien ydoscientos metros). Pulsos periféricos muy disminuidos. Trastornostróficos leves a moderados (no incluidos en el estadío siguiente):alteración de la temperatura y color de la piel, caída del vello,retardo del relleno capilar, hiperoniquia, hiperqueratosis.Estadío IV: Incapacidad del 40 - 70% (cuarenta a setenta porciento).Con o sin procedimientos de revascularización, con claudicacióndentro de los 100 metros (cien metros) de marcha y pulsosperiféricos ausentes, o amputación segmentaria en uno o los dosmiembros o úlceras de origen arterial (en general externas,dolorosas, profundas).La amputaciones se evaluarán por osteoarticular.FLEBOPATIAS PERIFERICASEstadío I: Sin incapacidad (cero por ciento).Telangiectasias, arañas vasculares, varículas, pigmentación ocredifusa.No necesariamente deben concordar o concurrir todos los elementosque se describen en este estadío.Estadío II: Incapacidad del 0 - 15% (cero a quince por ciento).Telangiectasias, várices esenciales y/o recidivadas del sistemavenoso superficial (uni o bilateral), pigmentación ocre difusa,sin trastornos tróficos.Puede haber o no edema blando.Estadío III: Incapacidad del 15 - 25% (quince a veinticinco porciento).Dilatación venosa (várices), de los dos sistemas superficiales,safeno interno y externo, con o sin edema blando, pigmentaciónocre difusa o en placas (uni o bilateral).Puede haber un proceso flogótico, erisipela, proceso agudo queremite.Puede haber úlcera traumática, sobre un terreno sano.Pueden haber golfos venosos.Estadío IV: Incapacidad del 25 - 40% (veinticinco a cuarenta porciento).Síndrome post-trombótico, con insuficiencia venosa profunda parcial(dermatitis ocre, pigmentaria, manguito esclerorretráctil, sinúlceras o con cicatrices), con o sin várices (uni o bilateral).Estadío V, Incapacidad del 40 - 70% (cuarenta a setenta por ciento).Igual al Estadio IV, con ulceraciones y cicatrices en tercioinferior de las piernas, con o sin várices.Estadío VI: Incapacidad del 70% (setenta por ciento).Síndrome post-trombótico, con insuficiencia venosa profunda(fibroedema en bota que incrementa -duplicado- la circunferenciadel miembro, dermatitis ocre o no, úlceras que abarquen el terciointerno e inferior o cicatrices que abarquen más de un tercio dela circunferencia), con o sin várices.CAPITULO DIGESTIVODeberán diferenciarse:1. Las patologías del tubo digestivo, encargado del transporte,algunas etapas de la digestión y de la absorción de los alimentoscomo de la eliminación de los desechos.2. Las afecciones dependientes de los órganos anexos: hígado, víasbiliares y páncreas.3. Sobrepeso y desnutrición.Dichos procesos y su incidencia laboral son valorablesfundamentalmente a través del estado nutricional y las secuelas desu evolución y/o tratamiento médico y/o quirúrgico.Se considera como ostomías rehabilitadas a aquellas que bienaceptadas y manejadas no impiden el desempeño de la vida cotidiana.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO namnesisExamen clínicoLaboratorio: general, especializado: van de Kammer, etc.Diagnóstico por imágenes: Rx, Eco, TAC, RNM, Endoscopías-Manometrías,Biopsias.Se tendrá en cuenta lo ya mencionado en la introducción de estasNormas: las patologías cuyo diagnóstico y pronóstico requierenla realización de estudios complementarios complejos y/o cruentos,los mismos deberán ser aportados por el peticionante en el momentode su examen, ya que no se realizarán estudios con estascaracterísticas en esta instancia.En caso de intervenciones quirúrgicas, se evaluarán las secuelasde las mismas independientemente de su etiología.ESOFAGOTABLA DE VALORACION(De aplicación para afecciones no contempladas en forma explícita)Estadío I (Sin incapacidad):Signos clínicos: disfagia esporádica para sólidos y líquidos.Ausencia de compromiso del estado general. Sin alteraciones ponderales.Estudios complementarios: radiografía y/o endoscopía que no demuestranpatología.Estadío II (Incapacidad hasta el 33%):Signos clínicos: disfagia temporaria. Pérdida de peso corporal(habitual) del 10%. Modificable con dieta y tratamiento médico.Estudios complementarios: reflujo demostrable radiográficamente y/ocon endoscopía. Signos de esofagitis.Estadío III (Incapacidad entre el 33 y 66%):Signos clínicos: disfagia, síntomas de reflujo. No se modifica contratamiento médico y/o quirúrgico y dieta continua. Disminución depeso corporal (habitual) entre el 10 y el 15%.Estudios complementarios: alteraciones anatómicas demostrables porradiología y/o endoscopía.Estadío IV (Incapacidad mayor del 66%):Signos clínicos: disfagia permanente para sólidos y líquidos y/osíntomas de reflujo. Dolor. Esofagitis severa.Compromiso del estado general. Pérdida de peso corporal (habitual)entre el 15 y 20%.Estudios complementarios: estenosis esofágica, esofagitis severa,neoplasia.No se modifica con tratamiento médico y/o quirúrgico y dietacontinua.Afecciones esofágicas:1. Esofagitis por Reflujo:Incapacidad parcial de hasta 5% cuando existen signos radiológicosde complicación lesional, o comprobación mediante endoscopía. Elreflujo demostrado por radiografía, sin otro elemento diagnóstico,no se considera incapacitante.Se considerarán invalidantes las secuelas de esofagitis cáusticao por reflujo hasta 70%, por lo general permanente, cuando existansignos clínicos evidentes de disfagia y/o estenosis comprobablesclínica y radiológicamente y pérdida ponderal considerable.Valorar según tabla.Cuando dichas secuelas hayan sido tratadas mediante cirugía y/odilataciones, deberá valorarse el resultado funcional y evaluar enconsecuencia. Esofagitis herpética o por cándida: 0 - 10%En el contexto del SIDA 70%Esofagitis post-radiación: evaluar motivo deltratamiento radiante y compromiso funcional Hasta 70%2. Divertículos:No son causas por si mismo de invalidez 0 - 5%Si por su tamaño causan complicaciones (ej.:neumopatías por aspiración), se evaluarán por lasmismas y las secuelas posibles de su tratamiento.En este apartado nos referimos a los divertículos porpulsión. Los divertículos por tracción no son, por logeneral, de patología esofágica pura; por lo tanto,en su evaluación deberá ser tenida en cuenta la afecciónprimitiva que los ocasiona.3. Trastornos motores:Espasmo difuso de esófago 0 - 15%Acalasia estadío I 0 - 10%Estadío II, III o secuelapost-quirúrgica, de acuerdo a compromiso funcionaly nutricional según tabla.Estadío IV 70%4. Várices Esofágicas:Por si solas no son invalidantes.Deberán valorarse en el contexto de la hipertensiónportal y su repercusión funcional en hepatopatías.Derivación quirúrgica de várices:s/encefalopatía, de acuerdo a función hepáticac/encefalopatía manejable, según tablac/encefalopatía frecuente 70%Las várices esclerosadas serán evaluadas acorde acompromiso funcional hepático y a la reiteración dehemorragias digestivas.5. Hernia Hiatal:Sin lesiones esofágicas por reflujo 0 - 5%Si existe reflujo y esofagitis se evaluará de acuerdoa tablas.Tratadas quirúrgicamente se evaluará su estado secuelar.6. Cáncer de Esófago:Operado, inoperable y/o recidivado y/o con metástasis 70%ESTOMAGO Y DUODENOTABLA DE VALORACION(De aplicación por afecciones no contempladas en forma explícita.)Estadío I (Sin incapacidad):Signos clínicos: síntomas y signos esporádicos que ceden sinmedicación.No se acompaña de alteraciones orgánicas demostrables.No existe pérdida de peso.Estudios complementarios: que no demuestren patología.Estadío II (Incapacidad hasta el 33%):Signos clínicos: síntomas, signos y alteraciones orgánicas querequieran tratamiento y/o dieta discontinua.Pérdida de peso corporal (habitual) del 10%.Estudios complementarios: signos de lesiones mucosas demostrablesradiológicas y/o endoscópicamente.Estadío III (Incapacidad entre el 33 y 66%):Signos clínicos: síntomas, signos y alteraciones orgánicas querequieran tratamiento y dieta continua.Disminución de peso corporal (habitual) mayor al 10%.Estudios complementarios: lesiones mucosas evidentes por radiologíay/o endoscopía.Anemia con hematocrito no menor al 30% y/o hipoproteinemia no menora 3 gr.%, que no remiten con tratamiento.Estadío IV (Incapacidad mayor del 66%):Signos clínicos: signos y síntomas de lesión orgánica severa.Compromiso del estado general. Edemas. Escasa o nula respuesta altratamiento.Estudios complementarios: lesiones anatómicas, demostrables porradiología y/o endoscopía (por ej.: neoplasias no extirpables).Anemia (hematocrito menor de 30%), hipoalbuminemia con valoresmenores de 3 gr%, irreductibles con tratamiento.Afecciones de estómago y duodeno.1. Ulceras Duodenales:No son por sí mismas causantes de invalidez. La mayoría cura contratamiento médico y no tienen incidencia en el estado nutricionaldel paciente. Se evaluarán de acuerdo al compromiso funcionalsecular según tablas.2. Ulcera Gástrica:Puede decirse respecto de éstas lo mismo que lo manifestado paralas duodenales, pueden ser controladas eficazmente mediantetratamiento médico o quirúrgico. Luego se evaluará de acuerdo alcompromiso funcional de las secuelas.3. Síndrome Acido Sensitivo:Como síndrome, sin substrato anatómico, no es incapacitante.4. Gastrectomías parciales y totales:Si de su evaluación clínica no surge desmejoramiento importantedel estado general, no son incapacitantes, salvo síndromespostgastrectomía (asa corta - dumping - etc.) correctamentedocumentados, que deberán ser evaluados por tablas.5. Cáncer Gástrico:Sin evidencia de enfermedad generalizada o metástasis, se tendráen cuenta el tipo de operación realizada.a) Gastrectomías parciales (Ver punto 4).b) Gastrectomía total (Ver punto anterior).c) Inextirpable 70%Metástasis regionales o a distancia 70%Linfomas sin respuesta al tratamiento 70%INTESTINO DELGADO Y GRUESOTABLA DE VALORACION(De aplicación para afecciones no contempladas en forma explícita).Estadío I (Sin incapacidad)Signos clínicos: síntomas y signos esporádicos que ceden contratamiento discontinuo.Estudios complementarios: sin lesiones demostrables.Estadío II (Incapacidad hasta el 33%)Signos clínicos: síntomas, signos y alteraciones orgánicas querequieren tratamiento discontinuo.Disminución del peso corporal (habitual del 10%).Estudios complementarios: signos de lesiones demostrablesradiológica y/o endoscópicamente.Hipoalbuminemia no menor a 3 gr.%.Estadío III (Incapacidad entre el 33 y 66%)Signos clínicos: síntomas, signos y alteraciones orgánicas querequieran tratamiento continuo.Disminución del peso corporal (habitual) entre el 10 y el 15%.Deposiciones mucosanguinolentas.Estudios complementarios: lesiones evidentes por radiología y/oendoscopía. Anemia con hematocrito no menor del 30%,hipoalbuminemia con cifras no menores de 3 gr.%, que no respondenal tratamiento.Estadío IV (Incapacidad mayor del 66%)Signos clínicos: severa repercusión orgánica, que no responde altratamiento.Pérdida de peso grave. Proctorragias iterativas, diarreas severas.Síndromes subostructivos y/o fístulas. Incontinencia fecal completa.Colostomía definitiva no rehabilitada. Mal estado general.Estudios complementarios: lesiones anatómicas evidentes conradiología y/o endoscopía.Anemia (hematocrito menor de 30%), hipoalbuminemia con cifrasmenores de 3 gr.%, que no responden al tratamiento.INTESTINO DELGADO1. Divertículo de Meckel:No es causa de incapacidad. Es tratable sin secuelas.2. Enfermedades Vasculares del Intestino Delgado:Que hayan obligado a ablaciones más o menos importantes, suelendejar secuelas funcionales de mayor o menor magnitud. Serán éstas(las secuelas funcionales) las que determinarán la cuantificaciónde la incapacidad (mala absorción, desnutrición importante).3. Enfermedad de Crohn:Se evalúan de acuerdo a compromiso funcional por tablas.4. Ileostomías definitivas:a) Rehabilitada: Valorar de acuerdo al compromiso producido por lapatología que dio origen a la ostomía 40 - 70%b) No Rehabilitada: 70%5. TumoresExtirpables, según secuelasInextirpables y/o recidivas y/o con metástasis 70%Linfomas sin respuesta al tratamiento 70%COLON Y RECTO1. Enfermedad Diverticulara) Diverticulosis: no es causal de incapacidad.b) Diverticulitis no son causal de incapacidad.c) Diverticulitis complicadas: (proctorragias iterativas y severas,tumor inflamatorio con proctorragia y/o diarreas severas y/oadherencias a otros órganos, y/o síndrome subobstructivo,perforación: se agotarán las medidas terapéuticas y se evaluaránsegún secuela.d) Resecadas: En un tiempo, con anastomosis término-terminal y sincolostomía (raro): no incapacitantes.e) Con colostomía: 70% hasta cierre de colostomía o rehabilitaciónde colostomía y evaluación.2. Colitis Ulcerosa:Se evaluará acorde a la repercusión orgánica y/o funcional queproduzca, teniendo en cuenta que el simple diagnóstico no determinaincapacidad. Son de particular importancia los estudios endoscópicos(fibrocolonoscopía) y biopsias.Con compromiso sistémico, refractario al tratamiento 70%Se efectuará evaluación por Psiquiatría.Los tratables con respuesta terapéutica, según tablas.3. Adenomas (tubular, túbolovelloso, velloso).Se evaluarán luego de su tratamiento quirúrgico acorde a lassecuelas (recidivado o no, según tablas).4. Poliposis Familiar: (según tablas).Colectomía con anastomosis iliorrectal según tablas.5. Incontinencia esfinteriana rectal:Traumáticas, post-parto o post-quirúrgicas, crónicas y sinrespuesta al tratamiento médico-quirúrgico.Se valorará en el contexto de la enfermedad.Dadas las características de este tipo de afección, los estudioscorrespondientes para su diagnóstico, pronóstico y eventualtratamiento, seguramente ya fueron realizados. El aporte de unahistoria clínica fehaciente, que informe sobre el origen de dichaafección, el grado de severidad de la misma y los tratamientosefectuados, podrán tenerse en cuenta.Las incontinencias esfinterianas rectales se valorarán de acuerdoal defecto oclusivo que presenta. a) Defecto oclusivo (controlable con medidas - hipotoníaesfínteriana): 25 - 30%b) Incontinencia total (incontrolable - atonía esfínteriana): 70%Las de origen neurológico se evaluarán en el contexto de laenfermedad en cuestión.6. Carcinoma de Intestino grueso:Cáncer Colorrectal operado y resecado, sin colostomía:Sin compromiso del estado nutricional ni funcional 0 - 5%Clasificación según Duke:a) Estadío A 0 - 10%b) Estadío B Hasta 30%c) Estadío C 70%Con compromiso sistémico (pérdida severa de peso, anemia,síndrome de impregnación neoplásica) 70%Amputación abdómino-perineal de Miles 40 - 70%7. Colostomías definitivas:a) Rehabilitada: Valorar de acuerdo al compromiso producidopor la patología que dio origen a la ostomía 40 - 70%b) No Rehabilitada: 70%En todos los casos de ostomizados se evaluará el factor psicológico.HIGADOELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físicoLaboratorio: general: hepatograma, proteinograma, gammaGT,protombina.Especializado: marcadores virales, alfafetoproteína, arco 5Diagnóstico por imágenes: Eco, TAC, Centellografía, RNMEndoscopías: laparoscopías, endoscopías digestivas altas.BiopsiaLas afecciones agudas no serán evaluadas.Se tendrán en cuenta para la determinación de la incapacidadprovocada por las hepatopatías crónicas, signos clínicos yhumorales.1. Signos clínicos de disfuncióna) Signos mayores:Encefalopatía (obnubilación del sensorio, coma)Hipertensión portal:Síndrome ascítico edematosoVárices esofágicas.b) Signos menores:IctericiaHepatoesplenomegaliaEstigmas periféricos2) Signos humorales:Bioquímica de disfunción hepática:Aumento de la bilirrubina. Alteración de los factores de coagulación:especialmente aumento del tiempo de ProtrombinaColesterolemia disminuida. Alteraciones del proteinogramaelectroforético (disminución de albuminemia - aumento degammaglobulina) y enzimas hepáticas (TGO, TGP, GammaGT, fosfataalcalina y LDH).PATOLOGIAS EVALUABLESHepatopatía crónica compensada:Hepatoesplenomegalia sin otra alteración clínica ni serológica 0%Hepatopatía crónica leve:Cualquiera de los signos menores acompañado de uno o más signoshumorales alterados, pero en valores cercanos a los límitesnormales 10 - 30%Hepatopatía crónica moderada:Cualquiera de los signos clínicos menores, combinado con más deun signo humoral alterado, con cifras cercanas a los valoresnormales y/o con várices esofágicas sin antecedentes de hemorragiaso con un solo episodio de carácter leve; en tratamiento y controlperiódico 30 - 40%Cualquiera de los signos clínicos menores, combinado con más deun signo humoral alterado, con alteraciones de la coagulación(protrombina no menor a 40%) y/o con várices esofágicas sinantecedentes de hemorragia o con un solo episodio de carácterleve; con antecedente de síndrome asciticoedematoso y/oencefalopatía hepática, en tratamiento y control periódico. 50 - 70%Hepatopatía crónica descompensada:Historia Clínica de cualquiera de los signos clínicos mayores;alguno de los signos clínicos menores con 2 o más de los signoshumorales de disfunción hepática (alteraciones de los valoresde coagulación, especialmente protrombina y proteinemia), váricesesofágicas de gran desarrollo, con antecedentes de más de unepisodio hemorrágico 70%La Hepatopatía crónica activa, aun compensada, diagnosticada porbiopsia, puede llegar a alcanzar una incapacidad del 70%,dependiendo de la etiopatogenia de la misma, del grado deactividad inflamatoria histológica, los parámetros clínicos, laalteración de los valores humorales, el tratamiento que efectúey los efectos secundarios de los mismos.En la actualidad consideramos el transplante hepático como unaentidad con jerarquía invalidante. La evaluación médica de losresultados de esta modalidad de tratamiento determinará, en unfuturo, la posibilidad y oportunidad de una valoración diferentedel grado de incapacidad laboral. INDICE DE CHILDMarcador del compromiso de la función hepática en las hepatopatíascrónicas A B C Normal Moderado o leve a severo SeveroAlbúmina (g/dl) > 3,50 3 - 3,5 < 3Bilirrubina (mg/dl.) < 2 2 - 3 > 3Protrombina > 70% 70 - 40% < 40%Ascitis no moderada abundanteEncefalopatía no manejable fácilmente ++severoIncapacidad 0 - 30% 30 - 70% 70%HIDATIDOSISNo operadas: se evaluarán de acuerdo al grado de repercusión orgánicay/o funcional y/o complicaciones (abscesos, fístulas): Hasta 70%Operadas: Son invalidantes cuando presentan secuelas graves(cavidades residuales supuradas, complicaciones torácicas conlimitación funcional o hidatidosis peritoneal diseminadas): 70%TUMORES1. Benignos:a) Resecables: se evalúan de acuerdo a secuela.b) No resecables: se evalúan de acuerdo a compromiso de la funciónhepática y/o colestasis crónica.2. Malignos:a) Primitivos: 70%b) Secundarios: 70%VIAS BILIARESSíntomas digestivos funcionales esporádicos y/o litiasis vesicularno complicada: 0 %Las intervenciones de las vías biliares no determinan por sí mismasporcentuales incapacitantes.Con compromiso hepático como secuela o complicación se evaluaráexclusivamente esta afección acorde al criterio aplicado paralas hepatopatías. Lesiones irreductibles de la vía biliar, reoperadaso no, con signos y síntomas de obstrucción canalicular: 70%El Síndrome post-colecistectomía será evaluado en igual forma quelo sustentado para la lesión de vías biliares.Los procesos agudos: colecistitis litiásicas o no, cólicos biliares,ictericias obstructivas de origen litiásico, no son causales deincapacidad.CANCER DE LA VESICULA O VIAS BILIARESIncapacidad 70%PANCREASELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físicoLaboratorio general específico: amilasemia, amilasuria, van deKammer, hemoglobina glicosilada.Diagnóstico por imágenes: Eco, TAC., Colangio-pancreatografíaendoscópica retrógrada, RNM.Endoscopías1. Pancreatitis Aguda: No corresponde la evaluación.Cuando resulten secuelas de pancreatitis aguda post-tratamientomédico y/o quirúrgico (seudo-quiste de páncreas, fístula), seevaluará acorde a su compromiso orgánico y/o funcional.Quistes o seudo-quistes de páncreas operados, sin secuelas, noincapacitantes.Las secuelas deberán evaluarse según el criterio adoptado enPancreatitis Crónicas.2. Pancreatitis RecurrenteAlcohólica. Buen estado nutricional, Hasta 30%3. Pancreatitis Crónica y/o Recurrente:Con manifestaciones clínicas y de laboratorio que demuestrenmoderado compromiso, con respuesta parcial al tratamiento Hasta 40%Con manifestaciones clínicas que demuestren severidad sintomáticacon déficit nutricional, severo deterioro del estado general,sin respuesta al tratamiento 70%4. Cáncer de Páncreas: 70%PARED ABDOMINAL 1. Hernias Simples:Inguinal, umbilical, crural, epigástricas o musculares,no complicadas 0 - 5%Hernia inguinal o crural bilateral no complicadas 5 - 10%Hernia inguinal o crural bilateral no complicadas,más algunas de las otras 10 - 15%Hernia ínguino-escrotal, con leve a moderada deformaciónregional - factible de reparación quirúrgica 5 - 10%- con contraindicación quirúrgica (de causa local) 10 -15%Hernia ínguino-escrotal, con grosera deformación regional(amplia solución de continuidad músculo aponeuróticas)- factible de reparación quirúrgica 15 - 20%- con contraindicación quirúrgica (de causa local) 70%Las hernias complicadas serán evaluadas luego de resuelta lacomplicación y de acuerdo a las secuelas que determine.2. Hernia recidivada:Igual al punto 1.3. Eventración Abdominal:a) Pequeña, con diámetro del anillo y del contenido menora 6 cms. 1 - 5%b) Mediana, con diámetro del anillo y del contenido mayorde 6 y hasta 20 cms. 6 - 15%c) Gigante reparable, con diámetro del anillo y delcontenido de más de 20 cms. 20 - 25%d) Gigante, con contraindicación quirúrgica (de causa local) 70%4. Hernias diafragmáticas:Se valoran por su compromiso funcional, orgánico y/o secuelasquirúrgicas. Ver patología del Esófago.Grandes eventraciones diafragmáticas, se evaluarán de acuerdo a larepercusión orgánico-funcional y la posibilidad o no de reconstrucciónquirúrgica.OBESIDADEsta disfunción metabólica no determina por sí misma incapacidad; seevaluará como factor de riesgo, como signo y/o noxa facilitadora deotras patologías, a través del compromiso que produce en éstas:1. Clínico-quirúrgicas (Diabetes, Gota, hernia, etc.).2. Mioosteoarticulares y neurológicas.3. Cardiocirculatorias centrales y periféricas.4. Respiratorias.5. Psiquiátricas.CLASIFICACION POR GRADOSGrado I: exceso del 15 al 30% del peso teórico.Grado II: exceso del 30 al 50% del peso teórico.Grado III: exceso de más del 50% del peso teórico.La cuantificación de la incidencia de esta alteración resultará deaplicar los criterios de evaluación que correspondan a cadaespecialidad.DESNUTRICIONSe evaluará en el contexto de la enfermedad que le dio origen.Ejemplo: síndrome de mala absorción, pancreatitis crónica, anorexia,bulimia.Se tendrán en cuenta las alteraciones en los análisis de laboratorioque valoren el estado nutricional.CAPITULO RIÑON Y VIAS URINARIASLas afecciones del aparato urinario de curso crónico y/o recidivanteno inciden necesariamente en forma incapacitante o invalidante,por ej.: las infecciones urinarias repetidas, o la poliquistosisrenal congénita. Serán evaluadas acorde a sus secuelas y compromisofuncional.En la actualidad consideramos la hemodiálisis crónica y el transplanterenal como entidades con jerarquía invalidante. La hemodiálisiscrónica es el recurso terapéutico final frente a una patologíairreversible, y su indicación señala por sí misma la seriedad dela afección subyacente.Respecto del transplatne renal, necesariamente deberá ser reevaluadoal cabo de un año de haber sido practicado el mismo. De estavaloración anátomo-funcional y del eventual compromiso secundarioal tratamiento (inmunosupresión), surgirá el nuevo grado deincapacidad.Las afecciones agudas, incluso las tratadas con hemodiálisis paracompensar una insuficiencia renal aguda, suelen remitir ad-integrum.Serán evaluadas, en caso de pasar a la cronicidad, acorde a lassecuelas anátomo-funcionales que determinen.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físicoLaboratorio general: hemograma, glucemia, orina, sedimentourinario en fresco, cultivo de orina;Específico: urea, creatinina, clearance de creatinina, ácidoúrico, dosaje de renina, ionograma en sangre y orina.Diagnóstico por imágenes: Rx, Eco, TAC, RNM, Centellogramaradioisotópico, Angiografía selectiva.Endoscopías de vías urinariasBiopsiasINSUFICIENCIA RENAL CRONICAClínica: Existencia de edema, hipertensión arterial, anemia,osteodistrofia.Laboratorio: Albuminuria, hipoproteinemia, elevación de lacreatininemia por encima de los valores normales y valoresdescendidos de la filtracion glomerular (clearance de creatinina).La uremia, aisladamente, no tiene valor decisivo. Debe ser comparadacon otros parámetros de la función renal. Lo mismo es válido paralas densidades bajas de la orina. Son relevantes la anemia crónica,las osteodistrofias y las neuropatías sensoriales. Grado Severo Moderado LeveCl. de Creatinina <25 ml 25 - 49 ml. >50 ml.Creatininemia >4 mg % 3,9 - 2,5 mg % <2,5 mg%Hematocrito <25% --------- >30%Insuficiencia renal crónica:Grado leve: 0 - 15%Grado Moderado: 15 - 40%Grado Severo: 40 - 70%AFECCIONES EVALUABLESA - RENALES1. Congénitas:a) poliquistosis renal bilateral, riñón multiquístico unilateral,b) multiquistosis en riñón único, agenesia de un riñón.2. Infecciosas:a) inespecíficasagudascrónicasb) específicas: Tuberculosis3. Glomerulonefritis4. Tumorales5. Otras: Litiasis, Ptosis renala) Síndrome nefróticob) NefrectomíasB - VIAS URINARIAS1. Estenosis pieloureteral2. Infecciones específicas: Tuberculosis3. Tumorales4. Incontinencia urinaria5. Capacidad vesical disminuida6. Vejiga neurogénica7. Fístulas8. Estrechez uretralA - RENALESCongénitas:El grado de incapacidad está determinado por las complicacionesque puedan surgir y de las consecuencias de las mismas (adquiridas)y no de la afección por sí misma. POLIQUISTOSIS RENAL BILATERAL1. Sin insuficiencia renal 0%2. Con insifuciencia renal leve 15%3. Con insuficiencia renal moderada 15 - 40%4. Con insuficiencia renal severa 70%RIÑON MULTIQUISTICO UNILATERAL1. Sin insuficiencia renal 0%2. Con insuficiencia renal leve 15%3. Con insuficiencia renal moderada 15 - 40%4. Con insuficiencia renal severa 70%MULTIQUISTOSIS EN RIÑON UNICO1. Sin insuficiencia renal 10%2. Con insuficiencia renal leve 15 - 30%3. Con insuficiencia renal moderada 30 - 60%4. Con insuficiencia renal severa 70%AGENESIA DE UN RIÑON1. Sin insuficiencia renal 0%2. Con insuficiencia renal leve 15 - 30%3. Con insuficiencia renal moderada 30 - 60%4. Con insuficiencia renal severa 70%InfecciosasInespecíficas:Sólo se evaluarán las afecciones crónicasEl diagnóstico requiere de los siguientes elementosClínicos: Dolor lumbar, fiebre, infecciones urinarias, recidivaperiódica.Humorales: Sedimento urinario con piuria, cilindruria, bacteriuria.Radiológicos: Alteraciones pielocaliciales, parenquimatosas. PIELONEFRITIS CRONICA1. Sin insuficiencia renal 0 - 5 %2. Con insuficiencia renal leve 15 %3. Con insuficiencia renal moderada 15 - 40 %4. Con insuficiencia renal severa 70 %PIELONEFRITIS CRONICA CON HIPERTENSION ARTERIALAdemás debe ser evaluado por Capítulo cardiovascularEspecíficas:TUBERCULOSIS GENITO-URINARIA1. En actividad: en tratamiento no es invalidante, aún no se hanagotado todos los recursos de tratamiento.2. Recaída o recidivada: se evaluará acorde a la respuestaterapéutica y a las secuelas, una vez agotados todos losrecursos medicamentosos y/o quirúrgicos.3. Secuelar: se evaluarán acorde al grado de insuficiencia renal.GlomerulonefritisGLOMERULONEFRITIS CRONICAValorar de acuerdo al grado de insuficiencia renal.TumoralesBENIGNOSSegún secuela anatómica y compromiso funcional. MALIGNOS1. Con nefrectomía totala) Con metástasis 70 %b) Sin metástasis 10 %Este último grupo es equiparable al nefrectomizado por cualquieretiología.2. Con nefrectomía parcial en riñón único con metástasis 70 %3. Con nefrectomía parcial en riñón único sin metástasis:a) Con función renal conservada 15 %b) Con insuficiencia renal leve 15 - 30 %c) Con insuficiencia renal moderada 30 - 60 %d) Con insuficiencia renal severa 70 %4. Inextirpables 80 %OtrasPTOSIS RENALSe presenta en un 20 % de las mujeres, no como enfermedad(congénita o adquirida), sino como modalidad clínica y radiológica.Para considerarla con valor patológico debe originar alteracionesanátomo-funcionales sobre la vía canicular, la irrigación renaly/o sobre los plexos nerviosos vecinos.LITIASIS RENALValorar las posibilidades de los distintos tratamientos actuales. 1. Calicial única 0 %2. Piélica primaria sin complicación obstructiva 0 %3. Piélica primaria con fenómeno obstructivo(infección urinaria permanente, pielonefritis) 5 %4. Piélica recidivante sin complicación 5 %5. Piélica recidivante con complicación: acorde afuncionamiento renal6. Coraliforme:a) Unilaterala.1 - Con buena función renal 0 - 5 %a.2 - Con insuficiencia renal leve 15 %a.3 - Con insuficiencia renal moderada 15 - 40 %a.4 - Con insuficiencia renal severa 70 %b) Bilateralb.1 - Sin insuficiencia renal Hasta 10 %b.2 - Con insuficiencia renal leve 15 %b.3 - Con insuficiencia renal moderada 15 - 40 %b.4 - Con insuficiencia renal severa 70 %c) En riñón único:c.1 - Con función renal conservada 15 %c.2 - Con insuficiencia renal leve 15 - 30 %c.3 - Con insuficiencia renal moderada 30 - 60 %c.4 - Con insuficiencia renal severa 70 %SINDROME NEFROTICO1. Nefrosis diabética.2. Nefrosis amiloidea.3. Nefroesclerosis.4. Nefrosis lúpica.5. Nefrosis del nefrón distal.6. Nefrosis tóxicas.El compromiso anátomo-funcional renal, se evalúa de acuerdo a laenfermedad de base.Comentario:Síndrome nefrótico en estado avanzado, sin parámetros deinsuficiencia renal, puede llegar a alcanzar una incapacidad del70 % dependiendo de la etiopatogenia del mismo, el estado general,el tenor de la albuminuria, el tratamiento que efectúa(corticoides-inmunosupresores) y los efectos secundarios del mismo. NEFRECTOMIANefrectomía parcial (unilateral)1. Con riñón contralateral suficiente: 5 %2. En riñón único:a) Con función renal conservada 10 %b) Con insuficiencia renal leve 15 - 30 %c) Con insuficiencia renal moderada 30 - 60 %d) Con insuficiencia renal severa 70 %Nefrectomía total (unilateral)1. Con función renal conservada 10 %2. Con insuficiencia renal leve 15 - 30 %3. Con insuficiencia renal moderada 30 - 60 %4. Con insuficiencia renal severa 70 %HIPERTENSION ARTERIAL NEFROGENADebe diferenciarse la hipertensión arterial de origen renovascularde aquella que es complicación de una afección renal aguda o crónica.La primera será comprobada a través de: estudios urográficos oen su defecto por centellografía, radiorrenograma, estudioangiográfico selectivo, dosaje de renina, etc.Respecto de la segunda, la misma se valorará de acuerdo a lapatología urinaria que le da origen (por ej.: pielonefritiscrónica, uronefrosis, etc.).En ambas, se tendrá en cuenta la repercusión cardíaca u orgánicageneral, debiendo ser estas últimas evaluadas por lasespecialidades pertinentes. B - VIAS URINARIASESTENOSIS PIELOURETERAL1. Sin insuficiencia renal 0 - 5 %2. Con insuficiencia renal leve 15 %3. Con insuficiencia renal moderada 15 - 40 %4. Con insuficiencia renal severa 70 %INFECCIONES ESPECIFICASTubercolosisSe remite al punto de Tuberculosis renal. TUMORES1. Benignos: se evalúan según secuela y compromiso funcional residual.2. Malignos:a) Neoplasias de Pelvis Renala.1. Con nefrouretectomía sin metástasis, con función renalconservada 15 %a.2. Con insuficiencia renal leve 15 - 30 %a.3. Con insuficiencia renal moderada 30 - 60 %a.4. Con insuficiencia renal severa 70 %a.5. Nefrouretectomía con metástasis 70 %b) Neoplasias de Vejigab.1 Operados sin recidiva (por vía endoscópica) 0 - 5 %Después de la segunda o más recidivas sin invasión muscular 10 %b.2. Cistectomía parcial sin recidiva 10 %Después de la segunda o más recidivas sin invasión muscular,operación endoscópica 20 - 25 %Después de la segunda o más recidivas sin invasión muscular,con resección total de vejiga. 70 %b.3. Cistectomía parcial con metástasis 70 %b.4 Cistectomía total con derivación urinaria 70 %INCONTINENCIA DE ORINAFemenina:1. Leve (durante esfuerzos y en forma esporádica) 0 %2. Moderada (a esfuerzos pequeños) Hasta 15 %3. Grave (a esfuerzos mínimos en la posición horizontal ygoteo permanente y lesiones dérmicas amoniacales) Hasta 40 %Masculina:1. Por rebosamiento - por prostatismo 0 %2. Por secuelas post-quirúrgicas:a) Leve (durante esfuerzos y en forma esporádica) 0 - 5 %b) Moderado (a esfuerzos pequeños) Hasta 15 %c) Grave (a esfuerzos mínimos, goteo permanente y lesionesdérmicas amoniacales) Hasta 40 %d) Ampliación vesical 20 %En todos los casos se deberán evaluar los resultados quirúrgicos,la existencia o no de residuo urinario y la indemnidad del árbolurinario superior. VEJIGA NEUROGENICAValorar en el contexto de la afección que la origina.1. Compensada (incontinencia manejable) 30 - 40 %Evaluar etiología por la especialidad correspondiente.2. No compensada, con sonda permanente 40 - 70 %FISTULAS1. Urocutánea: evaluables según etilogía y compromiso.2. Urodigestivas: ídem3. Urogenitales:a) Con incontinencia de orina Hasta 70 %de acuerdo a las posibilidades quirúrgicas.b) Complicadas (mixtas, sometidas a múltiples tratamientosquirúrgicos, sin éxito o en terreno neoplásico irradiado) 70 %ESTRECHEZ1. De uretra (uretra membranosa)a) No complicada: (tratamiento dilatador, se tendrá encuenta su frecuencia) 20 %b) Complicada: (infranqueable como consecuencia demultioperaciones con marcada disuria, flujo miccional bajo,dilataciones periódicas) 70 %2. Estenosis del Meato UretralNo complicada: no incapacitante.URETEROSTOMIAS, SONDAS Y TALLAS VESICALESPermanentes: Valorar de acuerdo al compromiso producidopor la causa que le dio origen 40 - 70 %CAPITULO GENITAL MASCULINOAfecciones prostáticasHIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA1. Sin repercusión urinaria: 0 %2. Con repercusión urinaria por obstrucción, evaluar compromisofuncional.3. Con repercusión urinaria severa (ureterouronefrosis bilateral)valorar según grado de insuficienciaCANCER DE PROSTATA1. Foco microscópico como hallazgo quirúrgico: 5 %2. Prostatectomía radical sin complicaciones y sin metástasis: 10 %3. Tumor comprobado por tacto y biopsia, debe tenerse en cuentala respuesta al tratamiento (quirúrgico u hormonal) sinmetástasis: 10 %, con metástasis: 70 %4. Tumor invasor de cápsula, vesículas seminales, pelvis ymetástasis óseas: 70 %LESION POST-QUIRURGICA ESFINTERIANA CON INCONTINENCIA DE ORINA(post-cirugía prostática)1. Leve y moderada se evaluará igual que el punto de Incontinenciade Orina.2. Grave: se evaluará según secuela de cirugía. Afecciones testicularesHIDROCELE, QUISTE DE CORDON, etc. No incapacitanteVARICOCELE No incapacitanteTUMORES DE TESTICULO1. Seminomas:a) sin metástasis 0 - 5 %b) con metástasis 70 %2. Teratomas:a) sin metástasis 0 - 5 %b) con metástasis 70 %3. Coriocarcinomas:a) sin metástasis 0 - 5 %b) con metástasis 70 %Evaluar la respuesta a los tratamientos oncológicos efectuados.ORQUIECTOMIA SIMPLEUnilateral 0 - 5 %Bilateral 5 - 10 %Afecciones peneanasCANCER DE PENE1. Tratado, sin evidencia de metástasis 0 - 5 %Se evalurá el compromiso urinario.2. Con metástasis: 70 %Se evaluará componente psicológico.PENECTOMIA POST-TRAUMATICAEvaluar el compromiso urinario y el componente psicológico.CAPITULO GENITAL FEMENINOEl haber sido sometida a un tratamiento quirúrgico por carcinomagénito-urinario, es un antecedente que, por sí mismo, no representainvalidez.Patología Mamaria 1. SECUELA DE OPERACION PLASTICA MAMARIA 0 %2. DISPLASIA MAMARIA OPERADA (NODULECTOMIA O ADENOMASTECTOMIA) 0 %3. SECUELAS DE MASTECTOMIAa) Simple no Oncológica 0 %b) Simple Oncológica ("toilette") 0 %c) Sub-radical y radical:Mastectomía radical y sub-radical con:- Disminución de movilidad braquial homolateral 15 %(más la limitación evaluada por Capítulo osteoarticular)- Presencia de Linfedema Braquial que limite la funcióndel miembro (más la limitación evaluada por Capítuloosteoarticular) 15 %- Retracción axilar y/o axilo-pectoral severas 60 %- Lesiones de actinoterapia (en actividad), radiodermitiso neumopatía actínica 60 %- Adenopatías regionales de características malignas noextirpadas, presencia de recidiva local y/o metástasis adistancias 70 %Se tendrá en cuenta la edad de la solicitante, el tiempotranscurrido desde la operación y la evolución observada.Asimismo, se valorará la indicación post-operatoria de quimioy/o radioterapia y sus posibles secuelas: anemias refractarias,lesión en piel y mucosas, diátesis hemorrágicas, fibrosis pulmonar.4. CARCINOMA AVANZADO DE MAMA:Todos los estadios III y IV no pasibles de cirugía radical 70 %De igual forma se considerarán los casos en que se documentefehacientemente la aparición de metástasis tumoral.Patología de Utero 1. DISPLASIA CERVICAL UTERINA:Leve moderada o grave Sin Incapacidad.2. CARCINOMA DE CUELLO UTERINO:a) Carcinoma in situ tratado 0 %b) Sin metástasis 0 %c) Con propagación local, regional o a distancia 70 - 80 %d) Con complicaciones quirúrgicas y/o post-actínicas,acorde a compromiso Hasta 70 %3. CARCINOMA DE CUELLO EN MUÑON CERVICAL UTERINO REMANENTE:a) In situ 0 %b) Propagación local, regional y/o a distancia 70 %(evaluar después del tratamiento).4. MIOMATOSIS UTERINA:Con fenómenos compresivos y/o metrorragias pasiblede cirugía 0 %5. MIOMATOSIS UTERINA OPERADAMiomectomía simple o múltiple, histerectomía subtotaly total, anexohisterectomía 0 %6. CARCINOMA DE ENDOMETRIO:a) Operado sin complicaciones o metástasis 0 %b) Con metástasis local, regional y/o a distancia 70 %7. SECUELA DE TELECOBALTOTERAPIA Y/O RADIOTERAPIAEvaluar de acuerdo a complicación (enteritis, rectitis,cistitis, fístulas vulvares, etc).Patología de Ovario y Anexos1. ANEXITIS CRONICA 0 %2. CARCINOMA DE OVARIOa) Sin metástasis o signos de enfermedad generalizada 0 %b) Con metástasis 70 %Otras patologías1. METRORRAGIA DISFUNCIONAL 0 %2. SINDROME CLIMATERICO 0 %3. SECUELAS DE VULVECTOMIA RADICALValorar complicaciones quirúrgicas y secuelas 20 - 70 %4. DISTOPIAS GENITALES:a) Uretrocele-Cistocele-Rectocele de grado I a IV: 0 %b) Histerocele de grado I a IV: 0 %c) Prolapso genital operado sin complicaciones: 0 %(Evaluar incontinencia urinaria).Fístula urogenitales o rectogenitales, según posibilidadquirúrgica y etilogía:(reevaluar después de operada)CAPITULO NERVIOSOLas afecciones neurológicas por las cuales se hace necesariala evaluación de incapacidad tienen características variables.Están las de curso crónico evolutivo, las agudas que puedendejar lesión secuelar orgánica y/o funcional, y otras de cursorecurrente con o sin substrato anatómico, con intervalosasintomáticos.Dolor, pérdida de fuerza, vértigos, etc. son síntomasfrecuentemente teñidos por el estado emocional del individuo.Por otra parte, la afección neurológica "per se" puede determinarun deterioro psíquico.Durante el examen se tendrá en cuenta la concurrencia de estosfactores, cuya discriminación frecuentemente requiere del examenpsíquico especializado. Los grados de compromiso serán valoradosen base al rango de conservación de la deambulación, lafuerza muscular, la independencia para el autocuidado y larealización de las actividades cotidianas y la capacidad deefectuar tareas redituables (por adaptación).De grado Leve: Deambulación casi normal, fuerza conservada contraresistencia fuerte, independiente para el autocuidado y lastareas cotidianas, adaptable con escaso esfuerzo.De grado Moderado: Deambulación con dificultad con ayuda de bastón,fuerza conservada contra resistencia moderada, parcialmentedependiente para el autocuidado y la realización de las tareascotidianas, adaptable con esfuerzo sostenido.De grado Severo: Deambulación con gran dificultad con ayuda debastones canadienses o muletas o de terceros, fuerza conservadacontra resistencia leve o moderada, muy dependiente para elautocuidado y la realización de las tareas cotidianas, adaptablecon esfuerzo sostenido e intenso.Como se mencionara en el capítulo de afecciones osteoarticulares,si los síntomas se acompañan de signos objetivos de repercusiónorgánica (hipotrofia, rigideces y/o disminución evidente de algunafunción), éstos serán útiles en la certificación de lo aducido porel examinado.ELEMENTOS DE DIANOSTICOAnamnesisExamen físico-psíquicoLaboratorioDiagnóstico por imágenes: Rx. TAC, RNM, Ecodoppler, Arteriografías,AngioRNM.Electrofisiológicos: EEG, Mapeo cerebral, EMG, Velocidad deconducción, Potenciales evocados, Somnoelectroencefalograma/Holterelectroencefalográfico.AFECCIONES EVALUABLES1. Centrales: Cerebro, cerebelo y tronco2. Medulares3. NeuropáticasLa cefalea y las raquialgias constituyen síntomas que de por síno determinan incapacidad.1. CENTRALES: cerebro, cerebelo y troncoInsuficiencia vascular: - Síndrome Vertiginoso- Insuficiencia Vértebro-basilar- Insuficiencia circulatoria cerebral- ACVTraumáticasAlteraciones bioeléctricas- Epilepsias- Trastorno del sueñoAlteraciones degenerativas:- Degeneración espino-cerebelosa- Síndrome extra-piramidal- Esclerosis en placas- Coreas- Atetosis- Hemibalismo- DistoníasTumoresSecuela de cirugía cráneo-cerebral por afecciones:- Vasculares (hematomas y aneurismas)- NeoplasiasAfasiasVálvulasSíndrome talámicoParálisis cerebral2. MEDULARES:- Patología vértebro-medular- Amiotrofias y Miopatías- Esclerosis en placas3. NEUROPATIAS- Polineuropatías- Neuralgia del Trigémino- Parálisis facial periférica- Lesiones de plexos, raíces nerviosas y nervios periféricos.CEREBRO, CEREBELO Y TRONCOInsuficiencia vascular SINDROME VERTIGINOSO:Sin signos objetivos: Examen clínico negativo, pruebas deexploración vestibular y registro electroencefalográficointrascendente 0 %Con signos objetivos: desequilibrio en la marcha, Rombergpositivo, Nistagmus, etc.(será evaluado por Garganta, Nariz y Oído y Neurología)1. Si es periférico: (se compensa en pocas semanas) 0 %2. Si es central: en el contexto de la enfermedad de origen.INSUFICIENCIA VERTEBRO BASILAR:Sólo manifestaciones subjetivas: mareos o vértigos, con osin artrosis cervical, sin signos objetivos de sufrimientodel tronco cerebral (ej.: Nistagmus, Veloplejías) 0 %Con signos de sufrimiento del tronco cerebral, por ej.:piramidales, déficit de nervios craneanos, cerebelosos:1. Leve: puede hacer vida prácticamente normal,autoabastecerse 5 - 10 %2. Moderado: necesita control periódico, a vecescompañía 10 - 40 %3. Severo: debe estar acompañado y controladopermanentemente 40 - 70 %INSUFICIENCIA CIRCULATORIA CEREBRAL O ENCEFALICA:1. Con síntomas psicológicos o de carácter vago, sin signosneurológicos objetivos (signos deficitarios de foco o difusos)ni déficit intelectual 0 %2. Con los mismos síntomas, con antecedentes fehacientes-historia clínica- y tratamiento pero con pruebas dinámicasindicando un déficit circulatorio (centellograma dinámico oangiografía radioisotópica, ecodoppler vascular, mapeocerebral, u otro medio conducente) Leve: 5 - 10 %3. Con signos neurológicos objetivos, por ej.:piramidalismo, palmomentoniano, déficit intelectual,parkinsonismo. De acuerdo a la persistencia de la afección,expresión semiológica focal extrapiramidal o psiquiátrica.Moderado: necesita control periódico, a veces compañía 10 - 40 %Severo: debe estar acompañado y controlado permanentemente 40 - 70 %ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES1. Hemiparesia facio-braquio-crural reciente: se evaluará segúnsecuelas anátomo-funcionales, luego del período clínico-neurológicode estabilización (un año).2. Antecedentes fehacientes -historia clínica- y tratamiento deHemiparesia/plejía facio-braquiocrural (TIA), sin secuela, conTACLeve: hace vida prácticamente normal 0 - 10 %3. Antecedentes fehacientes -historia clínica- y tratamiento deHemiparesia/plejía facio-braquiocrural (TIA), con síntomasmenores (mareos) y TACLeve: hace vida casi normal 5 - 10 %4. TAC+, sin antecedente de ACV, sin secuela: Nocorresponde valorar. (Correspondería el estudio de laimagen por médico tratante).5. Hemiparesia/plejía facio-braquio-crural: En base a:rango de conservación de la deambulación, fuerza muscular,independencia para el autocuidado y actividades cotidianas,capacidad para efectuar tareas redituables (por adaptación)Con secuela leve: 15 - 25 %Con secuela moderada: 25 - 40 %Con secuela severa: 40 - 70 %TraumáticasTRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO:1. Síndrome Subjetivo, por ej.: cefalea, mareos,trastornosa amnésicos: 0 %Evaluar psiquismo2. Con signos objetivos: según secuela, se remite al ítemcorrespondiente.3. Epilepsia post-traumática: analizadas de acuerdo con lonormatizado en el apartado de Epilepsia.4. Las secuelas psicológicas o psiquiátricas: evaluar psiquismo.Alteraciones bioeléctricasEPILEPSIA:En las disritmias demostradas, se tendrá en cuenta la respuestaa la medicación (podrá ser útil el dosaje de drogas en sangre)y la evaluación del psiquismo. Si el compromiso es físico ypsíquico, serán evaluados en forma conjunta, el que inicidacon mayor repercusión será el que defina el porcentaje deincapacidad.De acuerdo con la evaluación clínica y electroencefalográfica, sedistinguen: 1. Antecedentes, sin elementos electroencefalográficosparoxísticos ni sintomatología clínica actual 0 %2. Con electroencefalograma con signos de disfunciónbioeléctrica, pero sin manifestaciones clínicas actuales,con historia clínica y tratamiento 5 - 10 %3. Con electroencefalograma patológico y crisis debidamenteconstatadas 15 - 25 %4. Epilepsia refractaria 70 %5. Epilepsia centroencefálica de crisis periódicas 70 %Se entiende por mal convulsivo el que ha tenido crisisconvulsivas subintrantes que requirieron tramiento conbarbitúricos de acción corta y rápida e intubación endotraquealcon asistencia respiratoria hasta la extinción de la crisis.Las ausencias y los equivalentes vegetativos son equiparables ensu valoración a la metodología utilizada para epilepsia.Las epilepsias de causa demostrable (traumáticas, malformacionesvasculares arteriovenosas, etc.) serán consideradas dentro delcontexto de la enfermedad originaria y/o su expresión clínica. Ej.: Epilepsia focal post-traumática, compensada con tratamiento,E.E.G. patológico, sin manifestación clínica actual, pero concrisis debidamente constatadas 15 %Epilepsia post-traumática, con mal convulsivo 70 %Epilepsia post-resección de tumor maligno de cerebro(glioma estadío III), con tratamiento anticonvulsionante, sinmanifestación clínica actual 70 %Para la evalución del mal comicial se considerarán la HistoriaClínica aportada, electroencefalogramas previos, mapeo cerebral,el cumplimiento del tratamiento instituido (tipo de medicación,respuesta al mismo y tiempo de aplicación).NARCOLEPSIAEstudiada mediante polisomnografía y electrooculograma. Soncaracterísticos de ella períodos REM en el comienzo del sueño.Deberá ser calificada en el contexto de su etiopatogenia.Descartada la causa neurológica y/o medicamentosa, se evaluarápor Psiquiatría.Alteraciones degenerativasDEGENERACION ESPINO-CEREBELOSASe evaluará de acuerdo al compromiso orgánico-funcional 1. Leve: puede hacer vida prácticamente normal,autoabastecerse 10 - 20 %2. Moderado: necesita ayuda, control, a veces compañía 20 - 40 %3. Severo: necesita ayuda y compañía permanentemente 40 - 70 %SINDROME EXTRAPIRAMIDALExtrapiramidalismo, Síndrome o Enfermedad de Parkinson.ESCALA DE WEBSTERBradiquinesia de la mano0: Sin síntoma.1: Ligera disminución de la velocidad de supinación-pronación.Ligera dificultad para emplear útiles de trabajo, abotonarsela ropa de trabajo y escribir.2: Moderada disminución de los movimientos señalados.3: Gran dificultad para escribir y abotonarse la ropa. Notoriadificultad para manipular utensilios.Rigidez0: Sin síntoma.1: Ligera rigidez en cuello y hombros, constante en uno o enambos brazos.2: Moderada rigidez en cuello y hombros, constante con medicación.3: Intensa en cuello y hombros, irreversible.Postura0: Normal1: Cabeza inclinada hasta 12,5 cm. Rigidez de columna.2: Comienzo de la flexión de brazos pero permanecen por debajo dela cadera. Cabeza inclinada hasta 15 cms.3. Postura simiesca. La cabeza se inclina más de 15 cms. Losbrazos se elevan por encima de la cadera. Comienza la flexiónde las rodillas.Miembros superiores0: Normales.1: Uno de los brazos muestra una marcada reducción del balanceo.2: Cesa el balanceo de un brazo.3: Ambos brazos carecen de balanceo.Marcha0: Pasos de 46 a 76 cms. Gira sin dificultad.1: Pasos entre 30 y 46 cms. Se apoyan sonoramente los talones. Elgiro es lento y requiere varios pasos.2: Pasos entre 15 y 30 cms.3: Pasos menores de 7,5 cms. Camina sobre la punta de los dedosdel pie. La marcha es vacilante. El giro es muy lento.Expresión facial0: Normal y animada. No hay fijeza en la mirada.1: Ligera movilidad. La boca permanece cerrada. Primeros signosde angustia y depresión.2: Moderada inmovilidad. La emoción se evidencia a un umbral elevado.3: Rostro "congelado". La boca está abierta 0,6 cms o más. Sialorrea.Temblor0: No detectable.1: Temblor con oscilaciones menores de 2,5 cms. en extremidades,cabeza o manos al intentar tocar la nariz con un dedo.2: Oscilaciones hasta 10 cms. Temblor intenso pero inconstante.Hay control sobre las manos.3: Temblor mayor a 10 cms. constante e intenso. No se puede escribirni comer por sí mismo.Seborrea0: No se observa.1: Aumento de la transpiración, pero la secreción es fluida.2: Piel visiblemente aceitosa. Secreción espesa.3: Seborrea evidente con secreción espesa en rostro y cabeza.Lenguaje0: Claro y comprensible.1: Afónico, con disminución de la modulación y resonancia; volumende la voz disminuido. Se entiende con dificultad.2: Dislalia, hesitación y tartamudeo. Difícil de entender.3: Afonía y disfonía marcadas. Gran dificultad para entender yescuchar.Autonomía0: Normal.1: Ciertas dificultades para vestirse.2: Requiere ayuda para darse vuelta en la cama y levantarse de lasilla. Realiza la mayoría de las actividades pero tomándose muchotiempo.3. Invalidez permanente. Incapacidad para vestirse, comer o caminarsolo. ESCALA DE WEBSTER PARA LA EVALUACION DE ENFERMEDAD O SINDROME DEPARKINSONNOMBRE DEL PACIENTE CONSULTA 1 2 3 4 5 6SEXO FECHAEDAD MEDICACIONFECHA DE EVUALUCION CLINICABRADIQUINESIARIGIDEZPOSTURABALANCEO DE MIEMBROS SUPERIORESMARCHAEXPRESION FACIALTEMBLORSEBORREALENGUAJEAUTONOMIATOTALSe tendrá en cuenta los efectos secundarios a la medicación queestuviere tomando (distonías matinales, disquinesias, dolores,desorientación, síntomas ortostáticos, etc.). 0: NORMALDE 1 a 10 PUNTOS: ESTADIO LEVEDE 11 A 20 PUNTOS: ESTADIO MEDIO (MODERADO)DE 21 A 30 PUNTOS: ESTADIO GRAVE (SEVERO)COMENTARIOS:a) Síndrome de Parkinson leve:(con tratamiento) Puntaje 1 a 10 Escala de Webster 0 - 10 %b) Síndrome de Parkinson moderado:(con tratamiento) Puntaje 11 a 20 Escala de Webster 10 - 40 %c) Síndrome de Parkinson manifiesto:(con tratamiento) Puntaje 21 a 30 Escala de Webster 40 - 70 %ESCLEROSIS EN PLACASEvaluar edad, planteo terapéutico (de pronóstico incierto), losperíodos de "acalmia" y las "pousse". Aportará Historia Clínicay estudios complementarios. Se evaluará el compromiso oftálmicoy psíquico. 1. Sin secuelas al momento del examen: 0 - 30 %con Historia Clínica y estudios complementarios positivos2. Con secuelas:a) Leves 30 - 40 %b) Moderadas 40 - 50 %c) Severas 50 - 70 %3. Con signo/sintomatología florida: 70 %COREAS1. Corea de origen reumático (Sydenham): no se evalúa por seraguda y reversible.2. Corea de Huntington: acorde al compromiso funcional y estadopsíquico:a) Leve 30 - 40 %b) Moderada 40 - 50 %c) Severa 50 - 70 %d) Con sintomatología florida 70 %HEMIBALISMOAcorde al compromiso funcional: Hasta 70 %ATETOSISAcorde al compromiso funcional: Hasta 70 %DISTONIASAcorde al compromiso funcional:a) Leve 0 - 10 %b) Moderada 10 - 40 %c) Severa 40 - 70 %Tumores1. Neoformaciones de estirpe histológica benigna:Ejemplos: MeningiomaAcorde a secuelas.2. Neoformaciones de estirpe histológica maligna:Gliomas de la serie astroblástica:Grado I y II: Acorde a manifestación neurológica.(baja malignidad y posible respuesta al tratamiento oncológico)Grado III y IV: 70 %Gliomas de la serie neuroblástica: 70 %Gliomas de la serie microblástica: 70 %3. Malignos secundarios: 70 %4. Los tumores selares se deberán considerar de acuerdo a suestirpe y secuela oftálmica y/o endócrina.SECUELA DE CIRUGIA CRANEO-ENCEFALICASe evaluará de acuerdo al compromiso orgánico y a la repercusiónfuncional psicofísica (ej.: Epilepsia, Hemiplejias, síndromepsico-orgánico), ya evaluadas.Secuelas funcionalesAFASIASDefecto de la función comunicativa del lenguaje.Valorable a través de ciertas características: longitud de lasoraciones, agilidad articulatoria, línea melódica (disprosodia oaprosodia), formas gramaticales utlizadas, parafasias (transposicióny/o sustitución de fonemas, palabras, números, tiempos verbales,pronombres), conductas de aproximación en la búsqueda de lostérminos adecuados, dificultad para nombrar objetos, categorías,cualidades, evaluación de la repetición de frases (test objetivopara valorar conducción), comprensión de lo hablado y/o escrito,anosognosia electiva (desconocimiento o inconsciencia de déficitde lenguaje: algo en su habla es erróneo y no se da cuenta).Sus rangos van desde la ausencia de habla y comprensión, pasandopor diferentes grados de dificultad en la comprensión y comunicaciónverbal -lo simbólico (significado y significante), semántico,sintáctico- hasta cierta pérdida en la fluidez del habla.Diferenciar de disartrias, anartrias, de trastornos de la comprensiónpor hipoacusias u oligofrenias, de alteraciones de la expresión porhisterias, como del mutismo por simulación. De allí que frecuentementesea necesaria la evaluación fonoaudiológica y psiquiátrica. Afasia de expresión, con conservación del lenguajeinterior 30 - 40 %Afasia de expresión, sin conservación del lenguajeinterior 70 %Afasia de comprensión 70 %Afasia mixta 70 %VALVULASValvulodependiente sin complicaciones 0 %Con complicaciones: acorde al compromiso funcional neurológico.SINDROME TALAMICO 70 %PARALISIS CEREBRALSe evaluarán a partir de las secuelas: orgánicas neurológicasy psíquicas.MEDULARESPATOLOGIA VERTEBRO MEDULAR:Síndrome parapléjico:a) dependientes 70 %b) independientes 40 - 70 %Síndrome paraparético:En base al rango de conservación de la deambulación, control deesfínteres, fuerza muscular, independencia para el autocuidadoy actividades cotidianas y capacidad de efectuar tareasredituables (por adaptación). a) Grado Leve: 10 - 30 %b) Grado Moderado: 30 - 50 %c) Grado Severo: 50 - 70 %Cuadriparesias/plejías: 70 %AMIOTROFIAS Y MIOPATIAS:Distrofias musculares, por ej.: Duchenne, Steinert.En base al rango de conservación de la deambulación, fuerza muscular,independencia para el autocuidado y actividades cotidianas ycapacidad de efectuar tareas redituables (por adaptación). a) Grado Leve: 10 - 30 %b) Grado Moderado: 30 - 50 %c) Grado Severo: 50 - 70 %Esclerosis lateral amiotrófica:a) Grado Leve: 10 - 30 %b) Grado Moderado: 30 - 50 %c) Grado Severo: 50 - 70 %Poliomielitis anterior crónica:Deberá ser evaluada por traumatología por la incidencia de laspatologías ortopédicas secundarias.Amiotrofía de Charcot-Marie:En base al rango de conservación de la deambulación, fuerzamuscular, independencia para el autocuidado y actividadescotidianas y capacidad de efectuar tareas redituables (poradaptación). a) Grado Leve: 10 - 30 %b) Grado Moderado: 30 - 50 %c) Grado Severo: 50 - 70 %Miastenia Gravis:a) Con respuesta total al tramiento y asintomático: 10 %b) Con respuesta parcial al tratamiento y síntomasleves: 10 - 40 %c) Con respuesta parcial al tramiento y síntomasmoderados: 40 - 60 %d) Con trastornos respiratorios y/o deglutorios: 70 %DEGENERACION ESPINO CEREBELOSA:Ya evaluada.ESCLEROSIS EN PLACASYa evaluada.NEUROPATIASPOLINEUROPATIAS: 1. Guillain-Barré agudo:Se evaluarán secuelas fuera de la "pousse".2. Guillain-Barré con forma crónica o a recaídas:Con signos de denervación actual 70%Sin signos de denervación actual, según secuelas:a) Leve 5 - 10%b) Moderada 10 - 40%c) Severa 40 - 70%3) Neuropatías tóxicas o metabólicas:De acuerdo con la noxa.a) Leve 5 - 10%b) Moderada 10 - 40%c) Severa 40 - 70%NEURALGIA DEL TRIGEMINO:1. Esencial o Primaria:a) Neuralgia típica, controlable 0 - 15%b) Neuralgia típica, parcialmente controlable orecurrente 15 - 30%c) Neuralgia típica, incontrolable 30 - 50%Se completará con evaluación psíquica.2. Secundaria: Según la causa determinante (tumor ponto-cerebeloso,aneurisma o malformación arterio-venosa, tumor óseo en la fositade Gasser, etc.).PARASILIS FACIAL PERIFERICA: 1. Unilateral 0 - 10%2. Hemiespasmo facial frecuentemente secundario aparálisis periférica: 30 - 40%3. En casos severos: Hasta 70%COMPROMISO NERVIOSO PERIFERICOYa se ha mencionado que a la limitación específica de lamovilidad articular, expresada en grados de incapacidad portablas, se le sumará (por CR o R) la producida por la pérdida defuerza muscular comprobada.En el caso de lesiones exclusivamente radiculares o de nerviosperiféricos, sin limitación de la movilidad pasiva articular seprocederá según el presente capítulo.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físicoEvaluación psicológicaDiagnóstico por imágenesElectrofisiológicos: electromiograma, velocidad de conducción,potenciales evocados.En el examen físico se pondrá particular énfasis en lacomparación del trofismo del miembro afectado con respecto al sano.Lo mismo se hará en la evaluación de la fuerza muscular:Tabla de movilidadAlteración funcional por pérdida de fuerza Limitación funcionalGrado 1 Movilidad conservada contra resistencia fuerte 0%Grado 2 Movilidad conservada contra resistencia moderada 20%Grado 3 Movilidad conservada contra resistencia leve 40%Grado 4 Movilidad conservada contra resistencia mínima 60%Grado 5 Trazas de movilidad a inmovilidad. 80 y 100% respectivamenteLa sensibilidad, de difícil objetivación, se calificará deacuerdo a: Alteración funcional1. Sensibilidad conservada 0%2. Pérdida de sensibilidad a estímulos leves 25%3. Pérdida de sensibilidad a estímulos moderados 50%4. Pérdida de sensibilidad a estímulos intensos 75%5. Pérdida total de sensibilidad 100%Existiendo nervios sensitivos, motores y mixtos las tablas deeste capítulo grafican a los fines informativos, el mínimo ymáximo compromiso atribuible a una alteración sensitiva o motora(segunda y tercera columna). En una cuarta columna se expresan elmínimo y máximo del compromiso por ambas alteraciones (obtenidospor suma por capacidad residual o restante entre ambasalteraciones), que fueron referidos al valor del miembro (figurandocomo incapacidad final). Por ejemplo: Limitación funcional Alteración Alteración de la extremidad (por Incapac. sensibilidad motora alteración de ambas)Raíz 0 - 5% 0 - 30% 0 - 34% 0 - 22%C5NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLEInervación cutánea segmentaria del miembro superiorCara anteriorCara posteriorEn ambos grupos de figuras, anteriores y posteriores, las cincoprimeras muestran el territorio global que suele corresponder acada segmento. La sexta figura de cada grupo indica el área deanestesia completa cuando hay lesión aislada de los segmentoscervicales quinto, sexto u octavo o del primer dorsal.NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLEInervación segmentaria de los músculos del miembro superiorCada músculo y su inervación raquídea segmentaria se representanpor bloques.El nombre de los músculos está al lado de los bloques, y se hanagrupado según sus nervios periféricos.NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLEInervación segmentaria de la piel del miembro inferiorVista anteroexternaVista posterointernaEn ambos conjuntos de figuras, las cinco primeras correspondenal territorio global que suele ser inervado por cada segmento.En la sexta figura de cada grupo se representa el área deanestesia completa cuando en la lesión participan exclusivamentelos segmentos lumbares, segundo, cuarto o quinto a los sacros primeroo segundo.NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLEInervación segmentaria de los músculos del miembro inferiorCada músculo y su inervación segmentaria raquídea se representanpor bloques.Los nombres de los músculos están al lado de los bloques, agrupadossegún sus nervios periféricos.ALTERACIONES DE LOS PLEXOSPlexo Braquial.Está constituido por los haces de C5-C6-C7-C8 y T1.Incapacidad final unilateral, por lesión total: 66%Plexo lumbosacro.Está constituido por haces lumbares y sacros. Involucra elfuncionamiento de algunas vísceras y órganos sexuales.Incapacidad final unilateral, por lesión total: 60%RAICES DE NERVIOS ESPINALESINCAPACIDAD UNILATERAL POR RAIZ DE NERVIO ESPINALLas lesiones parciales de los plexos se evaluarán de acuerdo a lasraíces nerviosas afectadas, por examen clínico y estudioscomplementarios, especialmente electromiograma.Por ejemplo:1. Afectación C5 C6 total (movilidad y sensibilidad alterada enun 100% para los segmentos inervados por esos nervios) = 26%+22%del 74% restante = 26%+16,28% = 42,28%2. Afectación parcial C5 C6, sin alteración sensitiva con movilidadconservada contra resistencia moderada = Alteración motorafuncional del 20%. Transportado a la tabla de compromiso de raíceses igual a: 20% del 20% (total componente motor C5) = 4%20% del 23% (total componente motor C6) = 4,6%Incapacidad final = 4,6%+4% del 95,4% restante = 4,6%+3,81% = 8,41%La suma de incapacidades en un mismo sector no puede sobrepasarla total del miembro afectado.La incapacidad final por compromiso radicular de dos o más sectores(ej.: cervical y lumbar o cerv. izq., cerv. der. y lumbar) obilateral (ej.: cerv. izq. y der.) se obtiene sumando por capacidadresidual o restante las incapacidades parciales. Raíz Alteración Incapac. Alteración Incapac. Lim. Fun. de Incap. sensitiva final motora final la extremidad finalC-5 0 -5% 0 - 3% 0 - 30% 0 - 20% 0 - 34% 0 - 22%C-6 0 - 8% 0 - 5% 0 - 35% 0 - 23% 0 - 40% 0 - 26%C-7 0 - 5% 0 - 3% 0 - 35% 0 - 23% 0 - 38% 0 - 25%C-8 0 - 5% 0 - 3% 0 - 45% 0 - 30% 0 - 48% 0 - 32%T-1 0 - 5% 0 - 3% 0 - 20% 0 - 13% 0 - 24% 0 - 16%L-3 0 - 5% 0 - 3% 0 - 20% 0 - 12% 0 - 24% 0 - 14%L-4 0 - 5% 0 - 3% 0 - 34% 0 - 20% 0 - 37% 0 - 22%L-5 0 - 5% 0 - 3% 0 - 37% 0 - 22% 0 - 40% 0 - 24%S-1 0 - 5% 0 - 3% 0 - 20% 0 - 12% 0 - 24% 0 - 14%INCAPACIDAD UNILATERAL DEL NERVIO ESPINALQUE AFECTA A LA CABEZA Y AL CUELLO Nervio Alteración Alteración Inc. sensitiva motora finalOccipital mayor (C2) 0 - 5% 0% 0 - 5%Occipital menor (C3) 0 - 3% 0% 0 - 3%Auricular (C2C3) 0 - 3% 0% 0 - 3%Accesorio espinal (C3C4) 0% 0 - 10% 0 - 10%INCAPACIDAD UNILATERAL DEL NERVIO ESPINAL DE LA EXTREMIDAD SUPERIORNOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLEObservacionesTratándose de lesiones que afecten la funcionalidad de la mano seevaluarán en base a lo estipulado en el Cap. Osteoarticular, enel ítem Mano; se agregará el compromiso sensitivo que existiere.En este caso a la alteración funcional de la mano se le adicionaráel porcentaje de compromiso del componente sensitivo (segundacolumna de la tabla), previamente referido a la extremidad.Ejemplo:Lesión cubital debajo del antebrazo: garra abolida, empuñaduraabolida, pinza y aro conservadas = 8 puntos. Incapacidad funcionalde la mano: 29,70%. Compoente Alteración sensitiva: 50% (Cubital: debajo antebrazomedio) obtenido de la segunda columna. 50%x7%/100% deincapacidad = 3,5%Incap. final de la extremidad superior por lesión cubital:29,70%+3,50% del 66% = 29,70%+2,31% = 32,01%INCAPACIDAD DEL NERVIO ESPINAL UNILATERAL QUE AFECTA A LA EXTREMIDADINFERIORNOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLELa incapacidad final se obtiene sumando las incapacidades parcialespor el método de capacidad residual o restante, a excepción de lamano.CAPITULO OJOSLa valoración de la función visual se hará en base a la agudezavisual corregida con lentes, el campo visual y la motilidad ocular.La suma de las incapacidades parciales en un ojo no podrá excederel valor correspondiente a la pérdida del mismo (enucleación).ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físico: Oftalmológico: Medios transparentes, Biomicroscopía,Tonometría Agudeza visual, Campo visual, Movilidad ocular, Fondode Ojo Neurológico (eventualmente)Laboratorio: GlucemiaDiagnóstico por imágenes: Rx, Retinofluoresceinografía, Eco, TAC,RNM.Electrofisiológicos: Potenciales evocados, Electroretinografía,Electrooculografía.AGUDEZA VISUALUtilización básica de la tabla de J. Sená aprobada por el ConsejoArgentino de Oftalmología y recomendada para su aplicación a todoslos oculistas del país, previa corrección, con lentes, del viciode refracción que pudiera existir. Siendo ésta de aplicación enlas pericias laborales, se adecua a los fines previsionales, conaproximación a números enteros, de la siguiente manera:1. Visión corregida de 7/10 hasta 10/10 en cada ojo, en cualquierade sus combinaciones se multiplica por el coeficiente 0 (cero) =sin incapacidad.2. Visión corregida entre 6/10 y 4/10 en cada ojo, en cualquierade sus combinaciones, y cualquier valor obtenido porentrecruzamiento de variables posibles que caigan en ese sector,se multiplica por el coeficiente 0,70 = porcentaje de incapacidad,a excepción de las combinaciones 5/10 con 4/10 y 4/10 con 4/10que se adecuan acorde al punto siguiente.3. Visión corregida entre 3/10 y -1/10 en cada ojo, en cualquierade sus combinaciones, y cualquier valor obtenido porentrecruzamiento de variables posibles que caigan en ese sector,se múltiplica por el coeficiente 0,90 = porcentaje de incapacidad.En la Tabla siguiente se grafican los valores correspondientes ala Tabla de Sená original y en negrita los adecuados a los finesprevisionales, aproximados en números enteros. Dado que el umbralpara acceder a los beneficios de la Ley 24.241 es el 66% deincapacidad, los productos que superan el 70% se unificaron enese valor (sombreado más oscuro de la Tabla).NOTA DE REDACCION: TABLA NO GRABABLEA los fines de la orientación en la rehabilitación y recapacitación,se destaca:Profesiones de Optima Agudeza Visual: (10/10 y 10/10)1. Sin corrección óptica y con sentido cromático normal. Ej.:ingreso al Colegio Militar, Escuela Naval, Escuela de AviaciónMilitar, Aeronavegantes.2. Con corrección óptica y sentido cromático normal: Ej.: personalferroviario afectado al tráfico; conductores de transportes depasajeros (no más de 3 dioptrías negativas o 4 dioptrías positivas).Profesiones de Buena Agudeza Visual: (10/10 y 5/10)Ej.: bordadoras, ópticos, matriceros, relojeros, grabadores,ebanistas, tornero.Profesiones de Agudeza Visual Aceptable: (7/10 y 3/10)Ej.: modistas, costureras, electricistas, mecánicos.Profesiones de Escasa Agudeza Visual: (4/10 y 2/10)Ej.: jardineros, porteros, peones, operarios no especializados,lavanderas, planchadoras y servicio doméstico. Dentro de este Itempuede incluirse a los amblíopes ligeros, capaces de lectura en negro.Profesiones para Discapacitados Visuales:Incluye 3 categorías, a saber:1. Ciegos.a) Ciegos totales.b) Ciegos prácticamente totales (visión luz).2. Ciegos parcialesVisión bultos, con buenas posibilidades de desplazamiento pero convisión cercana muy dificultosa y sin utilidad práctica escolar oprofesional.3. Amblíopes profundosBuen desplazamiento y posibilidad de lectura en negro (grandestitulares, esquemas, mapas). Necesita del Braile. Ej.: músicos,afinadores de piano, tareas manuales que puedan adquirirse porreeducación, ciertas profesiones liberales.Consideraciones médicas respecto de la monocularidadDefinición:Monocular es aquel que conserva la visión de un solo ojo conpérdida anatómica o de la capacidad visual total del otro.Los autores internacionales, la estadística especializada y laexperiencia médica en la materia consideran que la visión centralprácticamente no se altera, el campo visual o visión periféricasólo pierde una sexta parte y la visión estereoscópica puede, alcabo de unos 6 a 12 meses, ser reemplazada en parte por la acciónde algunas funciones monoculares (tamaño relativo de las imágenes,distribución de la luz y de las sombras, superposición de losdistintos planos según las distancias, alteración de los contornossegún el alejamiento, la acomodación, la paralaxia monocular oapreciación espacial de la profundidad).La visión estereoscópica o apreciación espacial se pierde en formatemporaria. Nunca llega a recuperarse en forma total por la faltade convergencia y de fusión de imágenes. Como refieren autoresnacionales (Damel), la visión estereoscópica monocular es unaconcepción de profundidad (realidad virtual) y la visiónestereoscópica binocular una verdadera percepción de profundidad.Dado que en la monocularidad adquirida luego de los 45 años laadaptación visual es más dificultosa, corresponde evaluar laincapacidad por tabla de Sená modificada a los fines previsionales,en base al valor visión -0.1 para el ojo ciego (por ejemplo,desprendimiento total de retina). Si la monocularidad se debe aenucleación o ptisis bulbi el valor base al que se refiere es"Enucleación".Por ejemplo:1. Desprendimiento de retina y/o atrofia de papila adquiridadespués de los 45 años y visión corregida del ojo útil de 0.7,según Tabla = 45%.2. Enucleación de un ojo después de los 45 años y visión corregidadel ojo útil de 0.7, según Tabla = 50%.Si la monocularidad se produce antes de los 45 años, la adaptaciónsuele completarse entre los 6 meses y un año, período en que seestima se trata de un monocular reeducable. Al año se consideramonocular reeducado.De existir agudeza visual corregida de 7/10, 8/10, 9/10 ó 10/10en el ojo útil, se valorará una incapacidad del 10% para los noenucleados y del 12% para los enucleados o ptisis bulbi; en lamisma está considerado el porcentaje atribuible a monocularidady el campo visual perdido correspondiente.De ser la agudeza visual corregida en el ojo útil de 6/10, 5/10ó 4/10 se multiplicará el valor que figura en tabla de Sená porel coeficiente 0,70 en base al valor -0.1 en los no noenucleadosy en base a "Enucleación" en los enucleados o ptisis bulbi. Laresultante es el porcentaje de incapacidad y en la misma estáconsiderado el porcentaje atribuible a monocularidad y campovisual perdido correspondiente.De ser la agudeza visual corregida en el ojo útil de 3/10 ó2/10 ó 1/10 ó -1/10, se multiplicará el valor que figura en tablapor el coeficiente 1 en base al valor -0.1 en los enucleados yen base a "Enucleación" en los enucleados o ptisis bulbi. Laresultante es el porcentaje de incapacidad y en la misma estáconsiderado el porcentaje atribuible a monocularidad y campovisual perdido correspondiente.EVALUACION DEL MONOCULAR (Monocularidad adquirida en edadinferior a los 45 años). A.V. Visión - 0.1 Enucleación o ptisis bulbi10/10 10,00% 12,00%9/10 10,00% 12,00%8/10 10,00% 12,00%7/10 10,00% 12,00%6/10 39,00% 42,00%5/10 42,00% 46,00%4/10 49,00% 49,00%3/10 70,00% 70,00%2/10 70,00% 70,00%1/10 70,00% 70,00%-1/10 70,00% 70,00%EVALUACION DE CATARATAS, SEUDOFAQUIAS Y AFAQUIASSe entiende por seudofaquia la exéresis del cristalinoreemplazando éste por una lente intraocular.Se denomina afaquia a la exéresis del cristalino sin serreemplazado éste por lente intraocular.Situaciones posibles:1. Un ojo presenta una catarata con agudeza visual de -0.1/10y el otro ojo presenta una agudeza visual óptima (10/10).Este caso puede considerarse como un monocular otorgándose unaincapacidad del 38,00% en individuos que la adquirieron luegode los 45 años y del 10% en menores de dicha edad o que hubieranalcanzado tal estado antes de la misma.2. Un ojo presenta una catarata con visión muy restringida (2/10)y el otro ojo presenta una visión -1/10 = 70,00% de incapacidad.3. Lesión de quemadura o traumatismo luego de 45 años, por losque pierde la visión total de un ojo y a los 50 años alcanza enel otro ojo una visión de 2/10 por catarata = 70,00% de incapacidad.4. Enucleación de un ojo a los 35 años, desarrollando en el otroojo catarata con agudeza visual de 2/10 a los 45 años (monocularenucleado con visión de 2/10) = 70% de incapacidad.5. Afaquia monocular.La agudeza visual tomada se divide por dos y el resultado secompara con la tabla de Sená modificada a los finesprevisionales. Por ejemplo: ojo derecho operado de cataratas conagudeza visual corregida igual a 8/10, se tomará como valor parala tabla igual a 4/10; ojo izquierdo con agudeza visual corregidaigual a 9/10, se tomarán 9/10 como valor de consulta en la tabla.4/10 y 9/10 = 11,00% de incapacidad final.6. Seudofaquia monocular.Se considera la agudeza visual como los fáquicos, es decir conla visión tomada se valorará por la tabla de Sená modificada alos fines previsionales.Por ejemplo:Ojo derecho operado seudofáquico con AV. 8/10Ojo izquierdo AV. 9/108/10 y 9/10 = 0% de incapacidad final.7. Afaquia bilateral.Depende de la capacidad visual remanente, acorde a tabla de Senámodificada.En todos los casos la consulta en la tabla se realizará dividendopor dos la agudeza visual tomada (como en el punto 5.).8. Seudofaquia bilateral.La incapacidad laboral dependerá del remanente de la agudeza visual,con corrección de ser necesaria, tomada en ambos ojos considerandola tabla de Sená modificada.CAMPO VISUALLa valoración de la pérdida del campo visual debe realizarse unavez garantizada la mayor agudeza visual posible, con correcciónsi fuera necesaria.El compromiso correspondiente al campo visual, siempre seráreferido a la pérdida de la visión binocular.La amplitud del campo visual normal suele estar comprendida dentrode los siguientes límites: Eje temporal superior 55ºEje temporal 85ºEje temporal inferior 85ºEje inferior 65ºEje nasal inferior 50ºEje nasal 60ºEje nasal superior 55ºEje superior 45º Total 500ºExcepto en tareas que requieren óptima función visual (pilotajede avión, conducción de transporte de larga distancia, etc.),para los que se exige un campo visual de 500 grados conservados,los demás casos se estimarán en relación a un campo visualconservado de 320º (es decir 8 cuadrantes de 40º).A los fines previsionales, por tanto, se usará esta últimareferencia, dejando el de 500 grados sólo para la evaluación demonoculares con compromiso del campo visual del ojo útil y/o enel contexto de valoración laboral (preocupacionales, accidentesde trabajo, enfermedades profesionales).A los efectos de cuantificar los límites del mismo se utilizaráel perímetro de cúpula de Goldmann o la campimetría computarizada.De existir dudas acerca de los resultados obtenidos o cuando sesospechen, por la anamnesis, escotomas o simulación, así como enoligofrénicos o niños, el campo visual computarizado asociado apotenciales evocados permiten una mejor evaluación.Campo visual con cúpula de Goldmann:El estímulo lumínico será el de tipo III-4e.Se calculará en base a la isóptera 40º, excepto en el monocularcon compromiso del campo visual del ojo útil, en el que se tomarála prueba hasta la isóptera de 60º.Obtenido el gráfico de la campimetría, se suman los grados de los8 meridianos y se divide por 320 (total de grados de campo visualnormal para cada ojo), o 500 si se refiere a los casos especialesmencionados, obteniéndose el porcentaje del campo visual preservado.Por ej.: (8x30º)=240º de preservación del C.V.240 dividido 320=0,75 que expresa el 75% del campo visualpreservado.Por lo tanto, pérdida del campo visual de ese ojo = 25%.El porcentaje de la pérdida del campo visual del ojo se multiplicapor el índice 0,25, obteniéndose el deterioro atribuible a esapérdida.Por ej.: Utilizando el ejemplo anterior, el deterioro por la pérdidadel 25% del campo visual periférico sería: 25% x 0,25 = 6,25%.Para el cálculo del porcentaje de incapacidad por la pérdidacorrespondiente al campo visual binocular, se procede de la siguientemanera:Se calcula el deterioro del campo visual para cada ojo (porcentajede pérdida del CV x 0,25).Luego se suman aritméticamente los deterioros del campo visualcorrespondientes a cada ojo y al resultado se lo multiplica por 1,5,obteniéndose así el grado de incapacidad por pérdida de campo visualbinocular.Incapacidad por pérdida CV = (% de deterioro CV de un ojo + % dedeterioro CV del otro ojo) x 1,5Por ej.: Si la pérdida de campo visual afectara a ambos ojos yfuera de la misma magnitud a la del ejemplo anterior para cadauno de ellos:(6,25%+6,25%)x1,5=18,75% de Incapacidad final por pérdida de un25% del campo visual de cada ojo.En resumen, si la agudeza visual es adecuada y el campo visualestá afectado, la incapacidad visual estará determinada por elcálculo de la pérdida del campo visual.Si la agudeza visual está comprometida, al porcentaje de pérdidadel campo visual, deberá agregársele el originado por la primera:la suma de ellos se efectúa por CRoR.Por ej.: Porcentaje de pérdida del campo visual de cada ojo =25%.Agudeza visual ojo derecho 0,8Agudeza visual ojo izquierdo 0,6Se remite a la tabla de Sená modificada a los finesprevisionales = 7% por déficit de agudeza visual.Incapacidad final visual: para su determinación se procede deacuerdo al cálculo de la capacidad restante:Pérdida del campo visual bilateral =18,75%Pérdida por agudeza visual: 7% (sobre el 81,25% restante) =5,68%Incapacidad final total del aparato visual =24,43%Campo visual computarizadoEl estímulo lumínico será de 10 dB para el InstrumentoAllergan-Humphrey (estático, size 3) y de 7 dB para el modeloOctopus (estático, size 3), blanco-III.Se calculará en base a la isóptera 40º (x 8 meridianos = 320º),excepto en el monocular con compromiso del campo visual del ojoútil, en el que se valorará hasta la isóptera 60º (x 8 meridianos= aprox. 500º).Dado que estos instrumentos valoran, en general la isóptera 30ºó 60º, se procederá de la siguiente manera:Si el campo visual hasta 30º es normal, es aceptable suponerque el resto de éste se encuentre preservado, siempre y cuandola historia oftalmológica y el examen no sugieran lo contrario,en cuyo caso se deberá extender su evaluación hasta 60º. Enlos monoculares, con compromiso del campo visual del ojo útil,siempre se realizará hasta la isóptera 60º.En caso de llegar la alteración del campo visual hasta los 30º,se deberá extender la evaluación hasta los 60º.Se considerará la proporción de falsos positivos y falsosnegativos. Se entiende por falso positivo una respuesta positivasin emisión de estímulo lumínico. Falsos negativos son respuestasnegativas ante estímulos lumínicos máximos, que anteriormentehabían sido reconocidos a menor luminancia. Con ello se evalúa laatención del examinado y la posibilidad de simulación. En camposvisuales muy alterados con poca sensibilidad restante, puedenexistir falsos negativos. La cantidad de respuestas falsas seexpresa como factor de confiabilidad en %. Un factor deconfiabilidad superior al 10% sugiere la conveniencia derealización de un nuevo estudio. La cantidad de repeticiones,emisión de estímulos repetidos por pérdida de fijación o parpadeo,en un mismo examen, no debe superar la cifra de 10 a 15, indicandouna cifra superior falta de concentración o no entendimiento delas consignas.Obtenidos los gráficos computarizados, se tendrán en cuenta dosde ellos:El de escala de grises, a los fines de una visualización generaldel compromiso del campo visual y el de números, a los fines dedelimitar el campo visual preservado, respecto del perdido. Losnúmeros son valores en decibeles de la sensibilidad diferenciala la luz en los diferentes puntos testeados. Se demarcará elcampo con una línea que separe los valores de 10 decibeles osuperiores de los valores inferiores a 10 por un puntoequidistante. Todos los valores inferiores a 10 quedan incluidosen el área de pérdida del campo visual. Cabe señalar que setomarán en cuenta las cifras no enmarcadas en paréntesis, deexistir doble numeración.Posteriormente se efectuará el cálculo de la pérdida del campovisual igual al método utilizado con cúpula de Goldmann.Fórmula de cálculo simplificadaCasos de cálculo a partir de los 320º.La suma de los grados perdidos de ambos ojos se multiplica porel factor 0,1172, el resultado obtenido expresa directamente elporcentaje de incapacidad por alteración del campo visual.Casos de cálculo a partir de los 500º (monocular y en el contextolaboral):La suma de los grados perdidos de ambos ojos se multiplica porel factor 0,075, el resultado obtenido expresa directamente elporcentaje de incapacidad por alteración del campo visual.En los casos de monocularidad los grados de campo visual afectadospor la pérdida total de capacidad visual de un ojo ya estánconsiderados en el porcentaje indicado en tablas, acorde a laagudeza visual del ojo útil, debiendo a los efectos de loscálculos (incluso si los mismos se realizan simplicados usando elfactor) considerar únicamente la pérdida de este último.Ejemplos:1. Monocular (adquirido antes de los 45 años) adaptado, concampo visual y agudeza visual normal del ojo útil, el % adjudicadoya contempla ambas pérdidas =10%2. Monocular (adquirido antes de los 45 años) adaptado, con campovisual conservado del ojo útil y agudeza visual 6/10:Según Tabla de monocular (corregida para previsional) =39%También en este caso está comprendida la pérdida del campo visualen el porcentaje por monocularidad.3. Monocular (adquirido antes de los 45 años) con agudeza visual10/10 y reducción del campo visual en un 25% del ojo útil(calculado en base a 500º):Aplicando la fórmula: (% de deterioro del campo visual de un ojo+ % de deterioro del CV del otro) x 1,5=% de incapacidad, y dondeen el monocular adaptado ya está comprendida la pérdida del campovisual del ojo ciego: (0+6,25%)x1,5=9,37%.(Aplicando fórmula simplificada: 125º perdidos en el ojo útil x0,075 =9,37%)Monocular AV 10/10 (ojo útil) =10%Pérdida del campo visual del ojo útil 9,37% (del 90 %restante) =8,43%Incapacidad final =18,43%4. Monocular (adquirido antes de los 45 años) con agudeza visual6/10 y reducción del 25% del campo visual del ojo útil: (calculadoen base a 500º):Pérdida del campo visual = (0+6,25%)x1,5=9,37%(Aplicando fórmula simplificada: 125º perdidos en el ojo útilx 0,075 =9,37%)Monocular con AV 6/10 (donde ya está contemplada la pérdida delcampo visual por monocularidad) =39%Monocular AV 6/10 (ojo útil) =39%Campo visual 9,37% (del 61% restante) =5,71%Incapacidad final =44,71%5. Monocular (adquirido luego de los 45 años) con AV y CVpreservados en el ojo útil:Incapacidad final (según Tabla de Sená modificada) =38%6. Monocular (adquirido luego de los 45 años) con AV 6/10 y CVpreservado en el ojo útil:Incapacidad final (según Tabla de Sená modificada) =50%7. Monocular (adquirido luego de los 45 años) con AV 10/10 yreducción del CV del 25% en el ojo útil (donde ya estácontemplada la pérdida del campo visual del ojo ciego en el % depérdida de visión de ese ojo):Monocular con AV 10/10 del otro ojo =38%(Aplicando fórmula simplificada: 125º perdidos en el ojo útilx 0,075 =9,37%)Pérdida del CV = (0 + 6,25%) x 1,5 = 9,37% (del 62%restante) =5,80%Incapacidad final =43,80%8. Monocular (adquirido luego de los 45 años) con AV 6/10 yreducción del 25% del CV del ojo útil (donde ya está contempladala pérdida del campo visual del ojo ciego en el % de pérdida devisión de ese ojo):Agudeza visual =50%(Aplicando fórmula simplificada: 125º perdidos en el ojo útilx 0,075 =9,37%)Pérdida de CV = (0 + 6,25) x 1,5 = 9,37% (del 50% restante) =4,68%Incapacidad final =54,68%.Escotomas:El compromiso del campo visual por escotomas se evalúa restandola superficie que el mismo ocupa al valor del campo visualperiférico en los mismos meridianos.Lo mismo se hará en caso de estar aumentada el área habitual dela mancha ciega.Los escotomas centrales ya están comprendidos en la disminuciónde la agudeza visual, por lo cual no se contabilizan. Losescotomas compensados por el campo visual del otro ojo tampoco setendrán en cuenta en el porcentaje de incapacidad.NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLEHEMIANOPSIASLas hemianopsias se nombran de acuerdo a la pérdida del áreaevidenciada en el gráfico de campimetría. Es decir, cuando sehabla de nasal o temporal se refiere a la ubicación graficada.Homónimo se refiere a lesión de un mismo lado, derecho o izquierdo.Heterónimo se refiere a lesión en dos lados, derecho e izquierdo.Hemianopsia homónima derecha (no se ven los hemicampos derechos,por ej. lesión de cintillas óptica izquierda) 40%Hemianopsia homónima izquierda (no se ven los hemicamposizquierdos, por ej. lesión de cintilla óptica derecha) 40%Heterónima bitemporal (no se ven los hemicampos externos, porej. lesión en el quiasma óptico) 40%Heterónima binasal (no se ven los hemicampos internos, por ej.lesiones que involucran ambos lados externos del quiasma) 70%Hemianopsia horizontal o altitudinal superior 30%Hemianopsia horizontal o altitudinal inferior 60%NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLECUADRANTOPSIASLas cuadrantopsias se nombran de acuerdo a la pérdida del áreaevidenciada en el gráfico de campimetría. Es decir, cuando sehabla de nasal o temporal se refiere a la ubicación graficada.Homónimo se refiere a lesión de un mismo lado, derecho o izquierdo.Heterónimo se refiere a lesión en dos lados, derecho e izquierdo.Cuadrantopsia superior temporal unilateral 10%Cuadrantopsia superior nasal unilateral 5%Cuadrantopsia inferior temporal unilateral 15%Cuadrantopsia inferior nasal unilateral 8%Cuadrantopsia superior bilateral homónima derecha o izquierda 20%Cuadrantopsia superior bilateral bitemporal 25%Cuadrantopsia superior bilateral binasal 20%Cuadrantopsia inferior bilateral homónima derecha o izquierda 30%Cudrantopsia inferior bilateral bitemporal 30%Cuadrantopsia inferior bilateral binasal 25%MOTILIDAD OCULARConstituye la tercera función importante en la valoración de laeficiencia ocular. Se sumará por el método de la CR o R a otroscompromisos visuales.La motilidad extrínseca, que permite dirigir la mirada, esfundamental para abarcar el campo visual sin movilizar la cabeza.Es útil mientras no aparezca diplopía.La diplopía a partir de los 30º del centro de fijación, rara vezproduce gran compromiso en la capacidad visual, excepto en lamirada hacia abajo.Si la diplopía aparece dentro de los 20º centrales prácticamentela visión es siempre doble y para desempeñarse tiene quetaparse un ojo.Diplopía: a menos de 20º superior y/o 30º inferior se valorarácomo el monocular de acuerdo a la edad de aparición:En mayores de 45 años Tabla de Sená modificada para previsionaly en menores de 45 años según Tabla de monocular en base alvalor -01.NOTA DE REDACCION: GRAFICO NO GRABABLE Diplopía entre 30º y 40º:Si es superior 10 %Si es inferior 20 %Diplopía a más de 40º: 0 %OTRAS LESIONES(Se sumarán por método de CR o R a otros compromisos visuales)Arreflexia fotomotora (intrínseca) monocular(deslumbramiento-falta de AV-falta de acomodación) 10 %Arreflexia fotomotora (intrínseca) binocular 15-20 %Aniridia monocular 20 %Aniridia binocular 40 %Ptosis palpebral o blefaroespasmo uni- o bilateral,pupila cubierta de acuerdo a agudeza visual en posiciónprimaria (mirada de frente) y campo visual.Deformaciones palpebrales uni o bilaterales, acorde aAV y CV. Epífora unilateral permanente 5 %bilateral permanente 10 %Fístulas lagrimales unilaterales 10 %Bilaterales 15 %CAPITULO GARGANTA, NARIZ Y OIDOLas patologías que motivan con mayor frecuencia la solicitudde evaluación de una incapacidad laboral a esta especialidadse refieren a la alteración de la audición y del equilibrio.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físico: OtorrinolaringológicoNeurológico (eventualmente)Diagnóstico por imágenes: Rx, TAC, RNMElectrofisiológicos: Audiometría, Logoaudiometría,Electronistagmografía, Potenciales evocados.PATOLOGIAS EVALUABLES1. Oído: vestibulares y laberínticas auditivas2. Rinosinusual3. Laríngea y traqueal4. Glándulas salivalesOIDOTrastornos vestibulares y laberínticosVERTIGOEn la evaluación del vértigo se considerarán las alteracionesproducidas por lesiones del aparato vestibular, laberinto y desus vías.LESIONES DEL LABERINTO Y VESTIBULOLa persona subjetivamente siente vértigo acompañado o no deotros síntomas de tipo neurovegetativo (ej.: náuseas, vómitos).El origen de la lesión puede ser uni o bilateral. Cuando esunilateral el equilibrio suele restablecerse, por efectocompensador del vestíbulo sano.Cuando es bilateral se puede esperar una compensación pormecanismos visuales y de la sensibilidad profunda.CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA INCAPACIDAD A CONSECUENCIA DEVERTIGO DE ORIGEN VESTIBULAR Estadío ILa persona siente vértigo y/o presenta historia clínica conantecedentes repetidos, fehacientes en ese sentido.Coordinación vestíbulo-espinal y cerebelo-espinal:compatible con ambulación normal.Electronistagmograma: respuestas normales: 0-5 %Estadío IILa persona siente vértigo.Coordinación vestíbulo-espinal y cerebelo-espinal:compatible con ambulación normal.Compensado con medicación.Electronistagmograma: respuestas anormales: 5-15%Estadío IIILa persona siente vértigo.Coordinación vestíbulo-espinal y cerebelo-espinal:compatible con ambulación inestable,sin riesgo para sí o terceros.En tratamiento.Electronistagmograma: respuestas anormales: 15-35%Estadío IVLa persona siente vértigo.Coordinación vestíbulo-espinal y cerebelo-espinal: la ambulación es inestable, conriesgo para sí o para terceros.En tratamiento.Electronistagmograma: respuestas anormales 35-70%Cuando a la alteración del equilibrio se le agregue unadisminución de la agudeza auditiva, ésta también será evaluada.Trastornos auditivosSimbologíadB: decibel, medida de intensidad de sonidoHz: Hertz, equivale a un ciclo por segundokHz: KilohertzColor rojo: oído derechoColor azul: oído izquierdoo: audición aérea oído derechox: audición aérea oído izquierdo>: audición ósea oído izquierdo<: audición ósea oído derechoEVALUACION DE LA AUDICIONLa medición de la audición se efectuará con audiómetro, con elpaciente en cámara sonoamortiguada, previo examen otoscópicocon el objeto de descartar tapones ceruminosos o perforacionestimpánicas.Se medirá la pérdida auditiva por vía aérea y vía ósea en lasfrecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000 ciclos por segundo.En los casos en que el compromiso funcional derivado de la patologíade base pudiera mejorar con el uso de otoamplificador, las pruebasaudiométricas deberán incluir esta valoración (audiometría conotoamplificador).Se deberá realizar examen audiométrico, con reposo de ambienteruidoso de dieciséis horas, por fonoaudiólogo con supervisión delespecialista. En el informe se deberá calificar el grado decolaboración del solicitante durante el examen.Se completará con examen logoaudiométrico y pruebas para descartarsimulación (Ej.: Test Lombard, Harris Lauberer).Se efectuará prueba de reclutamiento (S.I.S.I.) con objeto dediagnosticar daño coclear (trauma acústico), en los casos quese sospeche el mismo.En caso de no obtener curvas audiométricas confiables sesolicitará examen de Potenciales Evocados Auditivos y Audiometríapor Potenciales Evocados.Si de la valoración con otoamplificador resultara una mejoríamayor del 20 % en los niveles de audición respecto de laaudiometría sin éste, se determinará el grado de incapacidad enbase a los valores del estudio con este implemento, según metodologíageneral utilizada.CALCULO DE PERDIDA AUDITIVA UNILATERALSe suma la pérdida en decibeles de la vía aérea de los tonos 500,1.000, 2.000 y 4.000. La suma obtenida se traslada a la tabladonde se convierte en porcentaje de pérdida auditiva. Pérdida Auditiva UnilateralSD % SD %100 0,0 240 52,5105 1,9 245 54,4110 3,8 250 56,2115 5,6 255 58,1120 7,5 260 60,0125 9,4 265 61,9130 11,2 270 63,8135 13,1 275 65,6140 15,0 280 67,5145 16,9 285 69,3150 18,8 290 71,2155 20,6 295 73,1160 22,5 300 75,0165 24,4 305 76,9170 26,2 310 78,8175 28,1 315 80,6180 30,0 320 82,5185 31,9 325 84,4190 33,8 330 86,2195 35,6 335 88,1200 37,5 340 90,0205 39,4 345 90,9210 41,2 350 93,8215 43,1 355 95,6220 45,0 360 97,5225 46,9 365 99,4230 48,9 370 100235 50,6 o mayorEl grado de incapacidad surge del siguiente cálculo: IncapacidadFinal = porcentaje de pérdida auditiva unilateral x 0,12.CALCULO DE PERDIDA AUDITIVA BILATERALSe suma la pérdida en decibeles de la vía aérea de los tonos 500,1.000, 2.000 y 4.000 de cada oído y se lo traslada a la tabla dela A.M.A./84 - A.A. O MAY/79 (modificada por Fleurent).La sumatoria de pérdida en decibeles por debajo de 100 para cadaoído no se tomará en cuenta al carecer de importancia previsional.En esta Tabla se debe buscar en su eje horizontal el mejor oído yen su eje vertical el peor; de la intersección de ambos ejes surgela pérdida auditiva bilateral en porcentajes. Dicha pérdidamultiplicada por 0.42 da como resultado la incapacidad final.HIPOACUSIAS PROFUNDASHipoacúsico profundo con fonación reeducada y labio-lectura 45 %Hipoacúsico profundo sin fonación reeducada y con labio-lectura 50 %Hipoacúsico profundo sin fonación reeducada o insuficientementereeducada y sin labio-lecura 70 %En caso de no contar con la Tabla de la A.M.A., se puede determinarel porcentaje de incapacidad final por alteración auditiva bilateral,con la siguiente fórmula:(% Oído mejor x 5) + (% Oído peor x 1) x 0,42 = Incapacidad finalNOTA DE REDACCION: TABLA NO GRABABLERINOSINUSAL OLFATO Y GUSTO1. Pérdida total del olfato (anosmia) 3 %2. Pérdida total del gusto (ageucia) 3 %NARIZ Y SENOS PARANASALES1. Sinusitis alérgica 0 %2. Tumorala) benigna: se evaluará acorde a secuelas y/o compromisofuncional.b) maligna: se evaluará, cumplidas todas las medidasterapéuticas que correspondan, acorde a secuela orgánica y/orepercusión funcional.LARINGEA Y TRAQUEALHABLAPérdida del habla.La afectación del habla puede estar determinada por lesiones deorigen neurológico, del aparato de la fonación y/o de ordenpsíquico. En este capítulo se evaluarán aquellas que se producenen los órganos de emisión de la voz. Las otras serán valoradaspor las respectivas especialidades.Se tendrán en cuenta: el volumen de la voz, la articulación yclaridad de la palabra y la posibilidad de mantener un diálogo.EVALUACION Estadío I: Alteración funcional Tiene suficiente volumen de voz, buena articulación, claridad en el discurso, y mantiene un diálogo fluido 0 %Estadío II: Tiene volumen de voz levemente disminuido y/o articulación levemente afectada y/o discurso discretamente alterado. Se lo entiende con cierta dificultad en ambientes ruidosos 5-15 %Estadío III: Volumen de voz moderadamente disminuido y/o articulación moderadamente afectada y/o discurso moderadamente alterado. Se lo entiende con dificultad en ambientes ruidosos; repite para aclarar su discurso 15-35 %Estadío IV: Volumen de voz muy disminuido, con dificultad para hacerse oír y/o articulación muy afectada, que requiere repeticiones y/o discurso dificultoso de seguir Hasta 70 %Estadío V: Susurra, balbucea palabras sueltas o sin voz 70-100 %Alteración funcional en % Incapacidad final 0 0 5 2 10 4 15 5 20 7 25 9 30 10 35 12 40 14 45 16 50 18 55 19 60 21 65 23 70 24 75 26 80 28 85 30 90 32 95 33 100 35PARALISIS RECURRENCIAL1. Paresia recurrencial unilateral: se evaluará de acuerdo alcompromiso de la voz.2. Paresia recurrencial bilateral con espirometría de obstrucciónleve: ídem.3. Paresia recurrencial bilateral con espirometría de obstrucciónmoderada o severa: se evaluarán de acuerdo al compromiso de la vozy a la repercusión funcional respiratoria.TUMORES DE LARINGE 1. Inflamatorio y/o benigno 0 %2. Neoplásico inextirpable y/o con fracaso terapéutico 70 %3. Neoplásico extirpable y/o con buena evoluciónpost-terapéutica, se evaluará de acuerdo a secuelaorgánica y funcional.LARINGECTOMIA1. Laringectomía parcial con evolución superior a un año:acorde a secuela orgánica y alteración de la voz2. Laringectomía total 35-70 %TRAQUEOSTOMIAS1. Temporales: se evaluarán una vez resuelta lapatología de origen.2. Permanentes: según la adaptación 35-70 %GLANDULAS SALIVALES1. Afecciones inflamatorias crónicas (ej.: Sjögren)evaluar de acuerdo al compromiso sistémico, "per se"no son incapacitantes.2. Tumores:a) Benignos: evaluables según secuela y repercusiónfuncional (ej.: Parálisis facial, residual).b) Malignos: Extirpables y/o con buena respuesta altratamiento, de acuerdo a secuelas.c) No extirpables y/o con mala respuesta al tratamientoy/o con metástasis 70 %CAPITULO SANGREEl sistema hematopoyético, presente en todo el organismo, escomplejo y polimorfo.Sus afecciones determinan distintos compromisos orgánicos yrepercusión funcional.Pueden ser focalizadas o generalizadas, limitadas a un componentedel sistema o afectar a varios.Las medidas terapéuticas actuales permiten obtener distintasrespuestas dependiendo las mismas de:1. Genio de la afección en cuestión2. Oportunidad de inicio del tratamiento3. Susceptibilidad del afectadoPor lo tanto, para la evaluación de las incapacidades se tendráen cuenta no sólo la etiología de la afección, sino también eltiempo de evolución, el tipo de tratamiento, la respuesta yeventuales efectos secundarios del mismo y la posibilidad deseguimiento (esquemas poliquimioterápicos cumplidos y/o agotados).Se pondrá énfasis en el estado clínico-hematológico en el momentodel examen y su incidencia para el desenvolvimiento, con mayoro menor esfuerzo, de tareas redituables.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen FísicoLaboratorio: generalhematológico: Hemograma con recuento de plaquetas, Frotis de sangreperiférica, Corrida electroforética de hemoglobinas, Metabolismodel Fe,Estudio completo de coagulación.Diagnóstico por imágenes: Rx, TAC, RNM, Centellograma, EcoBiopsias: glanglionar, hepática, punción de médula ósea...AFECCIONES EVALUABLES1. Primarias:a) Sistema Retículo Endotelialb) Serie Rojac) Serie Blancad) Hemostasia2. Secundariasa) Transplante de Médula Oseab) InmunosupresiónRespecto de las afecciones originadas en otros órganos, concompromiso en este sistema, tienen expresión similar a algunaspatologías hematológicas. Se evaluarán por su etiología y larepercusión en éste.PrimariasSISTEMA RETICULOENDOTELIALEs el encargado de la defensa del organismo por medio de lafagocitosis, los anticuerpos humorales y la mediada por células.Además, da origen a los elementos formes de la sangre.MIELOMA:POLISTOTICO 70 %MONOSTOTICO 5 - 70 %Teniendo en cuenta:1. Localización de la lesión (hueso corto-calota-esternón-costillas-columnas-huesos largos de sostén-ilíacos).2. Respuesta al tratamiento y tiempo de evolución.3. Compromiso renal.GAMMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA:Con paraproteína, con infiltración medular sin signosde progresión de enfermedad 5 %HIPOPLASIA Y APLASIA:1. Mínima: (Menos del 10 % de hipofunción medular, con sangreperiférica normal) 0 %2. Leves: (Del 10 al 25 % de hipofunción medular, con alteracionesleves del hemograma) 10 - 30 %3. Moderadas: (Del 25 al 50 % de hipofunción medular, conalteraciones moderadas en el hemograma) 30 - 50 %4. Severas: (Cuando existe supresión de más de 60 % del tejidohematopoyético) 50 - 70 %MIELOFIBROSISEvaluar según repercusión, de acuerdo al mismo criterio utilizadopara hipoplasia.ESPLENECTOMIAConsiderar edad, causa, alteración inmunológica; valorar larepercusión de las posibles infecciones recurrentes 0 - 5 %RETICULOENDOTELIOSIS LEUCEMICA"Leucemia de células vellosas", ver ítem correspondiente.HIPERESPLENISMOEvaluar la patología de origen y su repercusión en las distintasseries hemáticas.SERIE ROJAANEMIAS CRONICASSe habla de anemia crónica severa, independientemente de suetiología, en los casos en los cuales, con las medidasterapéuticas, no se puede mantener el hematocrito por arriba del27 % y la hemoglobina por arriba de 7 gr %. Se tendrá en cuentala adaptación a estos valores y el origen de dicho trastorno parael cálculo de la incapacidad global. Primarias:1. Microesferocítica 5 %2. Talasemia mínima y menor 0 %3. Talasemia mayor 70 %4. Talasemia intermedia: incapacidad variable de acuerdo a laevolución clínica (ver hemolíticas)5. Hemolíticas: se evaluarán según respondan al tratamiento:a) las que responden 1 - 5 %b) las que no responden 70 %(cuando cumplido el tratamiento mantengan valores de hemoglobinapor debajo de los 7 gr %, aun habiendo sido politransfundido).Secundarias:Se deberá evaluar la causa de origen.POLICITEMIASPrimarias: relativas y absolutasPOLICITEMIA POR STRESS (relativa): disminución del volumenplasmático, en general no reviste carácter incapacitante.POLICITEMIA VERA (absoluta): se determina el grado de incapacidadde acuerdo a los niveles de la masa eritrocitaria.Con nivel superior a 19 gr. de hemoglobina o más de 60 % dehematocrito: 1. Si responde al tratamiento 30 - 40 %2. Si no responde al tratamiento médico y lassangrías son frecuentes (una a dos por mes): 70 %Por debajo de esos valores:Si responde al tratamiento médico y las sangrías sonespaciadas(una a dos por semestre) 10 - 20 %Frecuentemente se acompañan de alteraciones de la irrigación anivel periférico, cardíaco y cerebral (por hiperviscosidad yfenómenos trombóticos). Asimismo, se evaluarán alteraciones a nivelde la perfusión pulmonar.Secundarias:POLIGLOBULIAS SECUNDARIAS: deberá evaluarse la etiología (cardíaca,pulmonar, renal).SERIE BLANCANEUTROPENIA SEVERA IDIOPATICA CON POLIMORFONUCLEARES MENOR DE 1000: 1. Sin infecciones bacterianas recurrentesNo responden al tratamiento 70 %Responde al tratamiento 10 - 20 %2. Con infecciones bacterianas recurrentes(4 o más en 5 meses)No responde al tratamiento 70 %Responde al tratamiento, de la infección y de laneutropenia 15 - 25 %LEUCEMIASAgudas:Dependerá la evaluación acorde al tipo de Leucemia (MieloideLinfoide), al genio de la enfermedad, al tiempo de evolución, altratamiento y la respuesta al mismo, recaídas, posibilidad o no detransplante.Crónicas: LEUCEMIAS LINFATICAS:Estadios 0, I y II (RAI): 1 - 5 %Estadios III y IV (RAI): 30 - 70 %Se remite a lo comentado para las Leucemias agudas.Tener en cuenta la clasificación empleada, ya que existen varias.Como ejemplo y guía se consignan las de RAI y del InternationalLLC Workshop que tienen en cuenta la estadificación clínica yevaluación pronóstica.CLASIFICACION DE RAI Y SUS COLABORADORES (1975)Estadío: 0:Linfocitosis periférica mayor de 15.000 por milímetro cúbico einfiltración linfática medular mayor del 40 % de linfocitosmaduros, sin adenovisceromegalias, sin anemia, sin trombocitopenia.Estadío I:Sangre y médula ósea similar al estadío 0, más agrandamientoganglionar.Estadío II:Sangre y médula ósea similar al estadío 0 ó I, con agregado deesplenomegalia y/o hepatomegalia. Los ganglios linfáticos puedeno no estar agrandados.Estadío III:Sangre y médula ósea similar al estadío 0, I ó II, más anemia(hemoglobina menor de 11 gr % y hematocrito menor de 33 %). Losganglios linfáticos, el bazo y el hígado pueden o no estaragrandados.Estadío IV:Sangre y médula ósea igual al estadío 0, I, II, III con el agregadode trombocitopenia (número de plaquetas menor de 100.000 pormilímetro cúbico). La anemia, las adenopatías y las organomegaliaspueden o no estar presentes.CLASIFICACION DEL INTERNATIONAL LLC WORKSHOPEstablece una estadificación de 0 a 10, para lo que adjudica unpunto a los siguientes valores: edad mayor de 60 años, más detres territorios ganglionares comprometidos, esplenomegalia menorde 10 cms.Dos puntos a los siguientes valores: esplenomegalia mayor de 10cms., linfocitosis mayor de 50.000, hemoglobina menor de 11 gr %,trombocitopenia menor de 100.000.LEUCEMIA A CELULAS VELLOSASAcorde a evolución, se valorará la respuesta al tratamiento y elcompromiso del estado general.Buena respuesta al tratamiento, sin o con escaso compromiso delestado general, atribuible al tratamiento o a la enfermedad debase Hasta 40 %Respuesta al tratamiento incompleta o nula, con moderado a severocompromiso del estado general, atribuible al tratamiento o a laenfermedad de base Hasta 70 %LEUCEMIAS MIELOIDES: acorde a evolución:Aproximadamente el 10 % son cromosomas Filadelfia (Ph) negativas,tienen peor pronóstico y responden menos al tratamiento.1. Sin crisis blásticas Hasta 40 %2. Con crisis blásticas(historia clínica fehaciente de crisis blásticas durante laevolución) 70 %3. Con mielofibrosis, evaluar según repercusión Hasta 70 %LINFOMASDeberá tenerse en cuenta la estadificación y el agrupamientoen HODGKIN Y NO HODGKIN.Estadío I:Compromiso de una sola región linfática (ganglios, bazo, timo,anillo de Waldeyer, placas de Peyer) o de un solo órgano ositio extralinfático (I-E).Estadío II:Compromiso de dos o más regiones linfáticas en un mismo lado deldiafragma. Puede acompañarse de compromiso localizado porcontigüidad de un órgano o sitio extralinfático (II-E).Estadío III:Compromiso de regiones linfáticas en ambos lados del diafragma,lo cual puede también ser acompañado de compromiso localizadopor contigüidad de un órgano o sitio extralinfático (III-E), ode ambas estructuras (III-ES).Estadío IV: Afección difua o diseminada de uno o más órganos o sitiosextralinfáticos sin relación de contigüidad con regionesganglionares comprometidas o sin ellas.LINFOMA HODGKINCLASIFICACION MORFOLOGICA DE LOS LINFOMAS HODGKIN1. Predominio linfocitario:Linfocitos maduros con algunos histiocitos, escasas células deReed-Sternberg. Suele ser un estadío temprano.2. Esclerosis nodular:Tejido linfoide con bandas de tejido colágeno. Pueden estarausentes las células de Reed-Sternberg. Suele ser un estadíotemprano.3. Celularidad mixta:Pleomorfo (linfocitos, células plasmáticas, etc.) con abundantescélulas de Reed-Sternberg. Suele ser un estadío avanzado.4. Depleción linfocitaria:Pocos linfocitos maduros, más abundantes los histiocitos, fibrosis.Frecuentes células de Reed-Sternberg. Suele ser un estadio avanzado.Estadíos I y II 5 %Estadíos III y IV de acuerdo a la subdivisión en grupos:1. Ausencia de signología general 10 - 30 %2. Con signología general (pérdida de peso superior al 10 %en los últimos 6 meses, fiebre inexplicada con temperaturasuperior a 38º, hipercrinia), acorde a respuesta altratamiento Hasta 70 %LINFOMAS NO HODGKINCLASIFICACION MORFOLOGICA SEGUN EL NATIONAL CANCER INSTITUTEBajo Grado1. Linfoma maligno (linfocítico o células pequeñas coincidentecon leucemia linfocítica crónica plasmocitoide).2. Linfoma maligno folicular (predominantemente a células pequeñashendidas, áreas difusas, esclerosis).3. Linfoma maligno folicular (mixto, a células pequeñas hendidasy células grandes, áreas difusas, esclerosis).Grado intermedio1. Linfoma maligno folicular (predominantemente a células grandes,áreas difusas, esclerosis).2. Linfoma maligno difuso (células pequeñas, hendidas, esclerosis).3. Linfoma maligno difuso (mixto, células pequeñas y grandes,esclerosis, componente celular epiteloide).4. Linfoma maligno difuso (células grandes, células hendidas,células no hendidas, esclerosis).Alto grado1. Linfoma maligno (células grandes, inmunoblástico, plasmocitoide,células claras, polimorfo, componente celular epiteloide).2. Linfoma maligno (linfoblástico, células cerebriformes, célulasno cerebriformes).3. Linfoma maligno (células pequeñas no hendidas, Burkitt, áreasfoliculares).MISCELANEASCompuesto.Micosis fungoide (ver capítulo de Piel)Histiocítico.Plasmocitoma extramedular.Inclasificable.Otros. De alto grado de malignidad con remisión post-tratamiento: 5 - 10 %De alto grado de malignidad con recidiva: 70 %De bajo grado de malignidad: 1 - 5 %De grado intermedio de malignidad: la incapacidades variable de acuerdo con el estado clínico general,tiempo de evolución de la enfermedad y respuesta altratamiento: 5 - 70 %CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO1. Remisión completa: desaparición de todos los síntomas deenfermedad, además del retorno a la normalidad de los signosfísicos, parámetros bioquímicos y radiológicos e histopatologíaósea y hepática.2. Remisión parcial: reducción en más del 50 % de los diámetrosperpendiculares de todas las lesiones medibles.3. Respuesta mínima: reducción en menos del 50 % de los diámetrosperpendiculares de todas las lesiones medibles.4. Fracaso de la inducción (refractariedad): pacientes que fallaronen responder a la terapia desde el principio o pacientes queresponden inicialmente pero que desarrollan progresión oestancamiento de la enfermedad mientras permanecen en tratamiento.5. Recaída: aparición de manifestaciones de enfermedad luego dehaber obtenido remisión completa.La recaída puede ser:a) Marginal: Inmediatamente adyacente a los campos tratados.b) Local: en un área previamente tratada.c) Regional: En un área fuera de la tratada pero confinada a unazona del mismo lado del diafragma.d) Transdiafragmática: En ganglios linfáticos y/o bazo pero dellado del diafragma contrario al de origen.e) Extranodal: Aparición de enfermedad en sitios extraganglionareso extraesplénicos.HEMOSTASIAAlteraciones de los factores de coagulaciónHEMOFILIALa patología será reconocida en base al examen clínico y a lascertificaciones de médicos especialistas y de Institutosespecializados.El compromiso articular, de existir debe ser evaluado al capítuloostearticular.Desde el punto de vista práctico y general, según lo postuladopor el Instituto de Investigaciones Hematológicas de la AcademiaNacional de Medicina y la Fundación de la Hemofilia, se consideraHemofilia Severa a aquella que en los adultos ha determinado laaparición de secuelas articulares importantes.En caso de tener que evaluar a niños o jóvenes puede que no existansecuelas, por haber mantenido tratamiento profiláctico.1. Hemofilia severa 70 %2. Hemofilia leve o moderada Hasta 40 %ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND(Anomalía primaria del Factor de Von Willebrand y/o alteracióndel Complejo Factor Activo Procoagulante del Factor VIII).Se valorará con el mismo criterio que la Hemofilia.1. Severa.2. Leve o moderada.ANTICOAGULACION (tratamiento con anticoagulantes)Acorde a la adaptación (además evaluar la patología motivo dela misma) Hasta 5 %Alteración de las PlaquetasPURPURAS1.TROMBOCITOPENICA: con o sin esplenectomíaa) Compensada con tratamiento 5 %b) No compensada con tratamiento (acorde a estado clínico yhematológico) Hasta 70 %2. NO TROMBOCITOPENICAa) Si presentan cuadros hemorrágicos reiterados con afectaciónvariable del órgano afectado, la incapacidad será evaluada deacuerdo al compromiso del órgano dañado Hasta 70 %b) Enfermedad de Rendú Osler:sin complicaciones severas 5 - 30 %con complicaciones severas Hasta 70 %TROMBOCITOSIS ESENCIALSe evaluará de acuerdo a la repercusión orgánica producida portrombosis.SecundariasTRANSPLANTE DE MEDULA OSEA1. Compensado 40 - 45 %2. Con alteración inmunológica actual 70 % (y control en un año)3. Con alteración inmunológica permanente 70 %INMUNOSUPRESION1. En el contexto de la infección por H.I.V. se remite al capítulocorrespondiente.2. De otra etiología: acorde al cuadro clínico, las complicacionesy los estudios complementarios Hasta 70 %CAPITULO GLANDULAS DE SECRECION INTERNAPANCREASDiabetesNo se tendrán en cuenta síntomas subjetivos, imposibles de probar.Datos clínicos: tratamientos efectuados, manifestacionesneurológicas periféricas, que indiquen probabilidad o certeza depolineuritis, presencia o ausencia de edemas, vasculopatía arterialperiférica o central, así como cualquier otro signo clínico detrastorno orgánico derivado de esta enfermedad y fondo de ojo.Exámenes Complementarios: creatininemia, uremia, glucemia,hemoglobina, glicosilada, densidad y sedimento urinario,electrocardiograma, retinofluoresceinografía, electromiograma.TABLA DE VALORACIONEstadío I:Diabetes que se compensa con dieta o dieta e hipoglucemiantes orales,que no presenta ningún trastorno orgánico demostrable. Fondo de ojonormal 0 %Estadío II:Diabetes que requiera, además de la dieta, la administración dehipoglucemiantes o insulina en forma permanente, que no presentaningún trastorno orgánico detectable. Fondo de ojo normal 0 - 10 %Estadío III:Diabetes que requiera, además de la dieta, hipoglucemiantes oraleso insulina y presente signos mínimos a leves de repercusión orgánica:alteraciones sensitivas de los miembros inferiores sugestivas depolineuritis y/o signos iniciales de vasculopatía periférica, perosin alteraciones tróficas, y/o elevación discreta de los valores deurea y creatinina en sangre, y/o eventualmente sospecha de isquemiade miocardio, con electrocardiograma que demostrase alteracionesinespecíficas o isquémicas mínimas y/o retinopatía no proliferativaleve (microhemorragias y microaneurismas, dispersos en uno o doscuadrantes) 10 - 25 %Estadío IV:Cualquiera de los estadios anteriores, acompañado de: trastornosarteriopáticos periféricos con trastornos tróficos mínimos y/opolineuritis diabética moderada y/o cifras humorales moderadamenteelevadas de urea o creatinina y/o retinopatía no proliferativamoderada (hemorragias, aneurismas en los cuatro cuadrantes, nodemasiado numerosos y exudados duros) 25 - 40 %Estadío V:Cualquiera de los estadios anteriores, acompañado de repercusiónsevera en uno o más órganos: polineuritis marcada (mal perforanteplantar, hipotrofia muscular, etc.), vasculopatías con alteracionestróficas de importancia (amputaciones de dedos de los pies o másamplias, claudicación intermitente a menos de 100 metros con otrossignos de isquemia, clínicos y/o demostrados por exámenescomplementarios, etc.), insuficiencia renal severa con cifras deuremia y/o creatininemia marcadamente patológicas y/o retinopatíano proliferativa severa (hemorragias, exudados duros y aneurismasnumerosos, exudados blandos y arrosariamiento venoso) o muysevera (igual a la anterior más microangiopatía intrarretinal)o retinopatía proliferativa (1-neovascularización,2-neovascularización de papila, 3-hemorragia subhialoidea oprerretinal, 4-hemorragia vítrea y/o desprendimiento deretina) 70 %Se evaluará la repercusión orgánica correspondiente a los órganosinvolucrados.INSULINOMASSe evaluarán acorde a secuelas determinadas por el tratamiento.TIROIDESLos bocios se evaluarán de acuerdo a su funcionalismo(hipotiroidismo, eutiroidismo o hipertiroidismo). La mayoría soncontrolables medicamentosamente. Se examinará la posible repercusiónen otros órganos (ej.: arritmias cardíacas del hipertiroidismo).NODULOS TIROIDEOSSe evaluarán de acuerdo a su histopatología y a su funcionalismo.TIROIDITISSe evaluarán según el grado de disfunción tiroidea que determinen. CANCER TIROIDEO OPERADOSin no existe evidencia de persistencia post-tratamiento,recidiva, metástasis regionales (adenopatías) y/o a distancia 0%Si la operación fue acompañada por una disección radical,se evaluará la posibilidad de secuelas o morbilidad atribuiblea la operación (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo o tetaníaparatiroideopriva controlable médicamente, lesión recurrencialy lesión estética) Hasta 30%Tumor persistente, o recidivado, o con metástasis regionalesy/o a distancia 70%HIPOFISISEn la patología benigna de hipófisis sin signosintomatología 0%Con repercusión orgánica y/o funcional, se evaluará según elórgano comprometido.SUPRARRENALENFERMEDAD DE ADDISON-INSUF. CORTICOSUPRARRENAL CRONICACompensada médicamente Hasta 20%Con signositomatología florida, no controlable 70%Se evaluará la etiología.SINDROME DE CUSHINGCompensado Hasta 20%Con manifestaciones clínicas y estudioscomplementarios significativos, no controlable 70%FEOCROMOCITOMASe evaluará acorde a secuelas post-tratamiento,extirpabilidad del tumor y repercusión cardiovascular.HIPERALDOSTERONISMO (Síndrome de Conn)Compensado Hasta 20%Con manifestaciones clínicas, se evaluará larepercusión cardiovascular.Tumor unilateral operado: se evaluará según secuela.CAPITULO PSIQUISMOSe ha creído conveniente verter conceptos esclarecedores en estaGuía Evaluadora antes que un Baremo rígido y matemático de pocautilidad en tanto que, en esta disciplina, hay que valorar nosólo patología sino anormalidades de la personalidad y reaccionesvivenciales anormales con distinta repercusión en el área laboralsegún la personalidad en la que haya florecido.Toda pericia exige del profesional actuante idoneidad(conocimientos teóricos acabados y experiencia clinica), tiempopara examinar adecuadamente, responsabilidad y criterio paraemitir un dictamen lo más justo posible, una cuota de astuciapara corroborar la actitud de buena fe o la no poco frecuentesimulación en sus diversas formas y una gran dosis de honestidad,sin la cual es imposible ejercitar esta función.Una exhaustiva semiología psiquiátrica, un concienzudo análisisde los diagnósticos diferenciales, las pruebas psicométricasproyectivas y los perfiles de personalidad básica, facilitarán unacopio de información que orientará, siguiendo el normativo, laconducta previsional. Esta, en su esencia no puede ni debesustraerse de los conceptos de nuestras Leyes Previsionales nide la consideración del efecto antiterapéutico de una jubilaciónen las Reacciones Vivenciales Anormales o Neurosis (K. Schneider).La Psiquiatría Previsional es cualitativamente diferente de laPsiquiatría Clínica. En su formación, el Perito debe incorporarel conocimiento de Leyes de Previsión, de enfermedadesprofesionales y su pronóstico, debe evaluar individualmentecaracterísticas de patologías, relacionándolas con la edad ypersonalidad del peticionante, así como con la profesión, a losfines de una eventual rehabilitación y recapacitación.No basta con diagnosticar una psicosis u otra entidad nosológica,como se verá al tratar cada una de las patologías, pues laduración, remisión o irreversibilidad de los síntomas o sussecuelas tiene una consideración diferente en la elaboraciónde un dictamen previsional (que difiere mucho del criterioutilizado en la evaluación de un daño por un accidente detrabajo).La Guía Evaluadora está pensada en función de especialistas enpsiquiatría y de médicos generales, a fin de unificar criteriosdiagnósticos y usar la semiología psiquiátrica, que al igual quela clínica, es el parámetro menos discutible.Se ha acentuado la descripción de los cuadros que tienen másimportancia desde el punto de vista previsional, siguiendo laorientación clasificadora de la O.M.S., para adaptarla a dichafinalidad, de acuerdo con la leyes vigentes en nuestro país.Estos elementos más el estudio del expediente, de las relacioneslaborales, sus interrupciones y las pruebas aportadas ponen enevidencia una tarea compleja, ajena al conocimiento del médicoasistencial.Las modificaciones incluidas en la presente Guía resumen años deexperiencia previsional, una modernización del enfoque, acordecon la situación actual del país y un conocimiento de lalegislación laboral de países desarrollados, adaptadas a lasnecesidades del nuestro.Con el fin de dar cumplimiento al artículo 49, inciso 2 de la ley24.241, la Comisión Honoraria, reunida a tales fines, acordó:"Entiéndese por psicodiagnóstico, con la finalidad de determinarlas aptitudes psíquicas del afiliado para someterse a tratamientode rehabilitación psicofísica y recapacitación laboral, al conjuntode entrevistas necesarias para implementar el Cuestionario Guíapara la Orientación Diagnóstica de las Enfermedades Psiquiátricasde Interés Previsional, incorporado al presente Decreto con lacorrespondiente tabulación, realizadas por los profesionales delas Comisiones Médicas; las interconsultas y los elementoscomplementarios de diagnóstico serán solicitados por los mismosde acuerdo a su criterio. Forma parte de este último, la eleccióndel momento en que fuera oportuna tal valoración y los casos enlos que correspondieran dichas indicaciones".Se considera al psicodiagnóstico, mencionado en el párrafo anterior,como un elemento que sirve para la identificación de la patología,tipo de personalidad, evaluación estimativa de la inteligencia,determinación cualitativa y/o cuantitativa de deterioro psíquico,a los efectos de evaluar las aptitudes psíquicas del afiliadopara capacitarse en otras tareas, acordes con su minusvalíapsicofísica. El mismo podrá ser complementado con otras pruebaspsicométricas realizadas por profesional psicólogo, en todosaquellos casos en que la Comisión Médica estime necesaria suimplementación para estos fines u otros ligados al diagnósticoprevisional".Se adjunta un cuestionario guía para la orientación diagnósticade las enfermedades psiquiátricas de interés previsional, el cualserá cumplimentado por los profesionales médicos de lasComisiones Médicas.MODELO:CUESTIONARIO GUIA PARA LA ORIENTACION DIAGNOSTICA DE LASENFERMEDADES PSIQUIATRICAS DE INTERES PREVISIONAL.(a ser llenado por el profesional). Expte.: Actuación: Lugar y Fecha:1) DATOS PERSONALES:Apellido y Nombre:Edad: Nacionalidad: Estado Civil: casada/o, soltera/o, separada/o, viuda/o. Con quién viveº Cómo son sus relaciones con su cónyuge, pareja e hijosº DiscutenºProfesión Documento de Identidad:Servicio MilitarCUMPLIO Lugar:Sufrió arrestos, castigos u otra sanción Motivo:NO CUMPLIO Motivo:Inicia trámite por JUBILACION PENSION SUBSIDIOS OTRO BENEFICIOFECHA Y CAUSADEL CESE2) (SABE LEER Y ESCRIBIRº (0) BIEN (1) CON DIFICULTADES (2) NO APRENDIO (0) SIN INSTRUCCION3) A PERSONAS CON INSTRUCCION PRIMARIA Y/O SECUNDARIA (HA REPETIDO GRADOS EN ESCUELA PRIMARIAº (0) NO (1-2-3) SI (Si repitiese 1 vez , 2, 3 o más)Cuáles y cuántas veces ..........................(HA REPETIDO AÑOS EN ESCUELA SECUNDARIAº (0) NO (0-1-2-3) SI(0) Por causas no médicas(1) Por causas psíquicas o físicas superadas(2) Por causas psíquicas o físicas parcialmente superadas(3) Por causas no superadas.Cuáles y cuánta Veces...................................Consignar causas:........................................4) (HA APRENDIDO EL MANEJO DEL DINEROº (0) CORRECTAMENTE (1) CON DIFICULTADES (3) NO (3) TRASTORNOS ACTUALES5) (SABE PARA QUE VINOº TRAMITE JUBILAC/PENSION PARA TRATAMIENTO OTRO MOTIVO(0) Respuesta correcta - (2) Respuesta incorrecta6) (CONSIDERA QUE LA ENFERMEDAD QUE LO INCAPACITA PARA TRABAJAR NORMALMENTE ES: NO SIFISICAMENTAL(0) Respuesta correcta - (2) Respuesta incorrecta7) (VINO SOLOº NO SI8) (HABITUALMENTE PREFIERE ESTAR SOLO O SALIR ACOMPAÑADOº (0) NO (2) SIPorqué......................................9) (SUELE DESORIENTARSE A VECES, AUNQUE SEA POR SEGUNDOS, EN LUGARES CONOCIDOSº (0) NO SI (2) Esporádica o (3) Frecuentemente10) (SUELE TENER TEMORES, A QUE COSASº (QUE CONDUCTAS REALIZA PARA EVITAR LO QUE TEMEº (0) NO (1) SI (2) Con conductas evitativasCuáles..................................................11) (DESAPARECEN O DISMINUYEN LOS MIEDOS CUANDO SE ENCUENTRA ACOMPAÑADOº (0) NO (2) SI12) (ES MUY METICULOSO, PREOCUPADO POR EL ORDEN Y LA LIMPIEZAº (0) NO (2) SI (LE INCOMODA EXCESIVAMENTE EL DESORDENº (0) NO (3) SI13 (TIENE NECESIDAD DE VERIFICAR VARIAS VECES SI ESTAN CERRADASLAS LLAVES DE GAS, LAS PUERTAS O APAGADA LA LUZ PARA SENTIRSESEGUROº (0) NO (2) SI14) (EL MIEDO A ENFERMARSE POR CONTACTO CON OBJETOS O PERSONASLE HACE TOMAR MEDIDAS DESPROPORCIONADAS DE PRECAUCION PARADISMINUIR EL RIESGO DE CONTAGIOº (0) NO (3) SICuáles.........................................15) (LE OCURRE TENER LA SENSACION DE MAREARSE Y NO SALIR A LA CALLE POR MIEDO A DESCOMPONERSEº (0) NO (2) SI16) CONSIGNAR HABITOS: FUMA: (0) NO (1) SICuánto............................................. INGIERE BEBIDAS ALCOHOLICASº (0) NO (1) SI Cuáles prefiere.Cantidades........................................... (CONSUMEº O LO HA HECHO: TRANQUILIZANTES, ANOREXIGENOS U OTRAS DROGAS (0) NO (1) SICuáles .................................................17) (HA NECESITADO ASISTENCIA MEDICA CLINICA, PSIQUIATRICA O PSICOLOGICA COMO CONSECUENCIAº (0) NO (3) SI........................................................18) (SE CONSIDERA UNA PERSONA DESCONFIADAº (0) NO (1) SI19) (SE HA SENTIDO PERJUDICADO CON FRECUENCIA POR PERSONAS DE SU RELACIONº (0) NO (1) SIDe qué maneraº....................................20) (EL DAÑO Y PERJUICIO SUFRIDO HA SIDO TAN IMPORTANTE QUE REQUIRIO AYUDA PSIQUIATRICAº (0) NO (2) SI21) (CUANDO Y CUANTO TIEMPO TOMO PSICOFARMACOS POR ESA RAZONº (Cuáles y en qué dosisº (4) Psicofármacos antipsicóticos (2)Otros.............................................22) (SUELE TENER CON FRECUENCIA ALGUNO O VARIOS DE LOS SIGUIENTES SINTOMASº (Sin base orgánica) (0) NO (1) SI SENSACION DE FALTA DE AIRE OPRESION EN EL PECHO SUDORACION PALPITACIONES TRASTORNOS DIGESTIVOSCuáles..................................................23) (HA CAMBIADO MUCHAS VECES DE TRABAJOº NO SIMotivos........................................24) (SE CONSIDERA LIDER EN SU GRUPO LABORALº NO SIPor quéº...........................................25) (SUS AUTORIDADES HAN TENIDO PARTICIPACION EN EL ORIGEN DE SUS ACTUALES PROBLEMASº NO SI26) (HA TENIDO TRAUMATISMO DE CRANEO CON PERDIDA DE CONOCIMIENTOº (0) NO (1) SICompletar fechas. Lugar de asistencia o internación. Duración de lapérdida de conciencia...............................27) (QUEDARON SECUELASº (0) NO (1) SICuáles28) CAMBIO SU MANERA DE SER POSTERIORMENTEº (0) NO SI (3) Trastornos orgánicos de la personalidad. (2) Otros trastornos.En quéº...........................................................29) (HA PASADO ALGUNA VEZ POR PERIODOS CON ALGUNO O VARIOS DE LOS SIGUIENTES SINTOMASº (1) HA VISTO IMAGENES QUE OTROS NO VEIAN (2) HA ESCUCHADO VOCES QUE OTROS NO ESCUCHABAN (3) ESAS VOCES SON CLARAS E INSULTANTES (2) SE HA SENTIDO IMPULSADO A REALIZAR ACTOS QUE NO DESEA/BA (3) LOS HA REALIZADOCuáles......................................................... Tratamientos: (3) Con dosis de Psicofármacos. (4) Con Internaciones. Dosis de Psicofármacos. Internaciones...............................................................30) (HA SUFRIDO DEPRESIONES QUE REQUIRIERAN TRATAMIENTOº (0) NO (1) SI31) (REALIZO ALGUNAS VEZ INTENTO DE SUICIDIOº (0) NO (4) SIDescripción detallada.............................................32) (REQUIRIO POR ESA RAZON INTERNACION PSIQUIATRICA U OTRO TRATAMIENTOº (0) NO (3) SIDónde y por cuánto tiempoº................................... SI HACE TRATAMIENTO ACTUALMENTE, INDICAR CUAL Y DOSIS DE PSICOFARMACOS (4) Con psicofármacos antipsicóticos (2) Otros psicofármacos.............................................................33) (HA TENIDO PROBLEMAS DE CONDUCTAº (0) NO (1) SI34) (SUS CONDUCTAS HAN REQUERIDO INTERVENCION POLICIALº (0) NO (3) SI35) (EL AFILIADO HA TENIDO JUICIOSº (0) NO SI (0) LABORALES (1) POR ACCIDENTES DE TRABAJO (4) INHABILITACION O ART. 152 BIS C.C. (4) INSANIA o ART. 54 INCISO 3 C.C. OTROSCuálesº ................................... ...................... ................... Firma del Afiliado Firma del profesionalTABULACION0 - 20 Puntos.No necesita otro psicodiagnòstico, si no se detectan signos osíntomas en la anamnesis.21 - 79 Puntos o más.Se realizará diagnóstico clínico completo por profesional psicólogoclínico incluyendo en su batería Bender, Rorscharch, HTP y otros.21 - 35 puntos o más.Se evaluará necesidad de interconsulta con especialista psiquiatra.36 puntos o másInterconsulta con especialista psiquiatra obligatorio.- En caso de internaciones psiquiátricas, antecedentes de intentode suicidio o de tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos,la interconsulta psiquiátrica será obligatoria independientementedel puntaje alcanzado.- En caso de debilidades mentales profundas, imbecilidad, idiocia,enfermedad de Down y cuadros demenciales en períodos de estado,los parámetros clínicos serán soberanos, no siendo necesaria lainterconsulta con psiquiatría.PATOLOGIASRETARDOS MENTALES U OLIGOFRENIASSe trata de un "déficit en el crecimiento mental" y como tal, deun trastorno cuantitativo caracterizado por la oligognosia,oligotimia y oligotelia, para designar la escasez del desarrollointelectual, afectivo y cognitivo-práxico. Mas no conviene olvidarque con el crecimiento y las exigencias sociales estos"insuficientes" deben suplir sus carencias con elementossubstitutivos a veces de la personalidad, que se tornadisarmónica, con la pedantería, la mitomanía, las explosionesdel carácter y del humor fatuo, otras con el desequilibriopsicótico y muchas con la constancia y obediencia, que envidiaríamás de un hombre de inteligencia normal. Con estos ingredientesse ingresa en los trastornos cualitativos.La comprobación de una dificultad práctica para conducirseautónomamente en la vida, junto con el estudio de las funcionespermitirá bosquejar el perfil de ese individuo para hacerlo ono beneficiario del Sistema Previsional.El oligofrénico carece de capacidad de abstracción y de síntesis,el capital ideativo es concreto e inmediato, le falta capacidadde comparar, de resolver situaciones nuevas y, por ende, eljuicio crítico carece de jerarquía.La personalidad, siempre dependiente, puede desarrollarse con uncomportamiento automático, aprendido y adaptado, o ser, comoalgunos "lábiles de ánimo", serviles instrumentos de los psicópatas.Lo cierto es que un porcentaje elevado de estos discapacitadosse concentra en las sedes de evaluación previsional para solicitarjubilaciones y pensiones.De acuerdo a su cociente intelectual, se clasifican en: Idiotas,Imbéciles, Débiles Mentales profundos, moderados y leves, cuyasprincipales características son:IDIOTAS: (C.I. DE 0 a 30)1. No atravesó la etapa glósica.2. Emite sonidos guturales.3. No lee ni escribe.4. No conoce el dinero.5. No controla esfínteres.6. No atiende sus necesidades básicas, incapaz de subsistir solo.7. Se acompaña generalmente de malformaciones físicas.IMBECILES: (C.I. DE 30 a 50)1. No lee.2. No escribe.3. No conoce dinero.4. Atiende sus necesidades elementales.5. Puede, a veces, desempeñar tareas rudimentarias.DEBILES MENTALES PROFUNDOS: (C.I. DE 50 a 60)1. No lee.2. No escribe.3. No realiza operaciones mentales.4. Sólo firma.5. Vocabulario simple.6. No conoce el dinero.7. Puede, a veces, desempeñar tareas rudimentarias.DEBILES MENTALES MODERADOS: (C.I. DE 60 a 70)1. Lee.2. Escribe.3. Realiza operaciones simples.4. Conoce el dinero5. Puede trabajar en tareas de escasa exigencia intelectual.6. Capacitado a los fines previsionales, si no presenta patologíapsiquiátrica agregada de mayor envergadura (psicosis, etc.).DEBILES MENTALES LEVES: (C.I. de 70 a 90)Ha cursado escuela primaria, a veces secundaria.Puede realizar tareas de mayor envergadura que el grupo anterior,sobre todo los que tienen cociente intelectual cercano al normal(fronterizos).CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:Como se verá, desde el punto de vista previsional, le correspondepensión por invalidez a los idiotas, imbéciles y débiles mentalesprofundos.Los débiles mentales fronterizos, leves y moderados tendrán derechoa pensión cuando no hayan desarrollado sus disponibilidades básicasni realizado nunca tareas remunerativas, como así también aquelloscon una debilidad mental disarmónica, cuyos trastornos de personalidadobstaculicen su comportamiento social y aptitud laboral.Tendrán derecho a retiro por invalidez aquellos enfermosoligofrénicos (trabajadores autónomos o en relación de dependencia),en los cuales se haya injertado otra enfermedad psiquiátrica uorgánica cuya sumatoria por CR o R le permita alcanzar elporcentaje del sesenta y seis por ciento (66%), que exige la Ley.En los casos en los cuales a la solicitud del retiro por invalidez,se determine que la patología actual tiene el mismo grado deincidencia laboral que al inicio (por tratarse de una enfermedadcongénita), se hará constar en las conclusiones del dictamen elpresente concepto.Una mención particular corresponde que se efectúe sobre lospeticionantes que solicitan beneficio y padecen de Enfermedad deDown, entidad que por sí misma es suficiente para el otorgamientodel beneficio. Porcentajes: Débil Mental Fronterizo 1 - 5 % Débil Mental Leve 6 - 9 % Débil Mental Moderado 10 - 30 % Débil Mental Profundo 70 % Imbecilidad 80 % Idiocia 80 - 100 % Oligofrenias injertadas con psicosis crónicas 80 - 100 %Oligofrenias en estado de insania, en sentido jurídico declaradoo no, o encuadrable en el Art. 152 bis Inc. 2 del Código Civil,con o sin inhabilitación judicial, en forma permanente otransitoria 80-100 %SINDROME PSICORGANICO O SINDROME CEREBRAL ORGANICO CON O SINPSICOSISSegún la Organización Mundial de la Salud: "Trastornos causadospor, o asociados con ..., alteración tisular cerebral, es decircon una disfunción permanente o transitoria del cerebro, queprovoca un conjunto de signos y síntomas psicológicos yconductales".Estos trastornos se manifiestan por:1. Perturbaciones de la orientación.2. Perturbaciones de la memoria.3. Perturbaciones de todas las funciones intelectuales, como lacomprensión, el cálculo, el conocimiento y el aprendizaje.4. Perturbaciones del juicio.5. Perturbaciones de la afectividad.La etiología de estos síndromes es siempre un "factor orgánico"intracerebral o extacerebral que secundariamente afecta elcerebro y sus funciones.Este síndrome se clasifica por su forma de inicio, por el curso,por la capacidad de recuperación con o sin secuelas, por suextensión difusa o localizada, por su evolución reversible oirreversible, por estar o no asociado con psicosis.SINDROME CEREBRAL ORGANICO ASOCIADO CON PSICOSIS O PSICOSIS DEFUNDAMENTO CORPORAL CONOCIDO(Organización Mundial de la Salud)DEMENCIA SENIL (Crónica e Irreversible)DEMENCIA PRE-SENIL (Crónica e Irreversible)PSICOSIS ALCOHOLICA.1. Delirium tremens (agudo).2. Psicosis de Korsakoff alcohólica (crónica).3. Otras alucinosis alcohólicas (sub-aguda o crónica).4. Delirio celotípico o paranoia alcohólica (crónico).5. Deterioro alcohólico o demencia alcohólica (crónico eirreversible).6. Ebriedad patológica (aguda).7. Intoxicación alcohólica aguda.PSICOSIS ASOCIADA A INFECCION INTRACRANEAL: sífilis del sistemanervioso central, parálisis general progresiva, encefalitisepidémica u otra infección intracraneal no especificada (aguda ocrónica, reversible con o sin secuelas).PSICOSIS ASOCIADA A OTRO CUADRO CEREBRAL: arterioesclerosis,neoplasia intracraneal, enfermedad degenerativa del sistemanervioso central, epilepsia, traumatismo cerebral (agudo ocrónico, reversible o irreversible con o sin secuelas). Soninvalidantes, los cuadros crónicos e irreversibles.PSICOSIS ASOCIADA A OTRO CUADRO ORGANICO: psicosis contrastornos endócrinos, con trastornos metabólicos o de lanutrición, o infección general, por intoxicación por drogaso venenos, post-parto, por suspensión de drogas, con otro cuadrofísico no especificado (agudo o crónico, reversible con o sinsecuelas, irreversible). No son incapacitantes las formasreversibles o sin secuelas significativas, por ser psicosissintomáticas, secundarias a otras enfermedades,SINDROME CEREBRAL ORGANICO-NO PSICOTICOSCon infección intracraneal, con intoxicación por drogas ovenenos, con intoxicación alcohólica, ebriedad simple, contraumatismo cerebral, con trastornos circulatorios, conepilepsia, con trastornos del metabolismo, del crecimiento yde la nutrición. Patología orgánica (aguda o crónica, reversiblecon o sin secuelas, o irreversible).CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:La acotación de los diagnósticos de agudo, crónico, reversiblecon o sin secuelas, irreversible, tiene fundamental importanciadesde el punto de vista previsional.No son incapacitantes los cuadros agudos, sub-agudos o crónicosreversibles con restitución "ad-integrum" o aquellos cuyassecuelas tienen baja jerarquía (ej.: delirio alcohólico sub-agudo, delirium tremens), provocados muchas veces por lasupresión brusca del alcohol o intercurrencias infecciosas, comoasí tampoco las manifestaciones reversibles de laarterioesclerosis. Evaluar el grado de deterioro: leve - moderado- grave.En los SINDROMES CEREBRALES ORGANICOS LOCALIZADOS, productosde tumores, post-quirúrgicos de aneurismas, por traumatismosencefálicos, etc., habrá que valorar las secuelas crónicas eirreversibles, teniendo en cuenta si el afiliado está bajorelación de dependencia con cobertura médica, que le permitaestar protegido durante el período de convalecencia hasta quese instale el SINDROME CEREBRAL ORGANICO DEFINITIVO, o si esun trabajador independiente, pasible de un beneficiotransitorio (no olvidar, por ejemplo, que en casos de traumatismocráneo encefálico, algunos autores aconsejan esperar 1 año yotros 2 años).Los deterioros serios, los cambios graves y permanentes de lapersonalidad, una evolución demencial "clara", generaránbeneficios, sin lugar a dudas, por la irreversibilidad dedichos cuadros.El antecedente de internaciones psiquiátricas pordescompensaciones transitorias reversibles, sin secuelas y conrestitución a la normalidad, no serán determinantes para accedera un beneficio cuando no se constate la severidad actual, dentrode los términos explicitados en los párrafos anteriores.Se entiende por Síndrome Cerebral Orgánico crónico, severo eirreversible, incapacitante (GRADO IV) la concurrencia de lostrastornos que se mencionan en los ítems 1, 2, 3 y 4:1. Cambios Afectivos:a) Reacción seudoneurótica en personalidad sin trastornos previosde la misma.b) Aumento de labilidad afectiva.c) Actos impulsivos, superficialidad y sugestionabilidad.d) Risas y llantos patológicos.e) Ira provocadora.f) Sospecha paranoide.g) Humor depresivo hipocondríaco, exitación, curso hacia elempobrecimiento afectivo.2. Trastornos de la memoria:a) Amnesia de fijación.b) Conservación relativa del reconocimiento.c) Puede comprender órdenes simples.d) Pérdida de la capacidad de abstracción.e) Dificultad para elaborar conceptos.f) Signo de Talland (imposibilidad de recomenzar una tarea despuésde una laguna amnésica).3. Trastornos de otras funciones intelectuales:a) Disminución de la inteligencia, de intereses personales y dela comprensión.b) Alteraciones del curso del pensamiento: perseveración en susdiversos grados, viscosidad, lentificación, etc.4. Conducta general:a) Reacción catastrófica (Goldstein).b) Ordenalismo orgánico.c) Suprime todo conocimiento de incapacidad.d) Aumento del umbral de excitación.e) No distingue lo esencial de lo accesorio. Porcentajes:Grado I (Leve-Reversible/Irreversible) 1 - 10%Grado II (Moderado-Reversible/Irreversible) 11 - 30%Grado III (Severo-Reversible) 40 - 70% (Severo-Irreversible) 70%Grado IV (Severo-Irreversible) 70 - 80%PSICOSIS DE FUNDAMENTO CORPORAL DESCONOCIDOESQUIZOFRENIAEsquizofrenias: En sus distintas formas clínicas (simple,hebefrénica, catatónica, paranoide, esquizoafectiva),evolucionan en brotes o se instalan progresivamente y sinremisión (esquizofrenia crónica).La incapacidad será según la forma clínica y de evoluciónvalorando la edad del actor.Síntomas de primer rango:1. Las vivencias de influencia sobre la corporalidad.2. Los fenómenos de intervención ajena, sea en el sentido deproducción o sustracción sobre el pensamiento, los sentimientoso la acción voluntaria.3. La sonoridad del pensamiento y fenómenos afines como ladivulgación de las ideas y el robo del pensamiento.4. Las percepciones delirantes.5. La audición de voces dialogadas y de voces comentadoras de laactividad del propio sujeto.Síntomas de segundo rango:1. Las inspiraciones u ocurrencias delirantes.2. Las pseudopercepciones o pseudoalucinaciones restantes.3. La perplejidad, distimias depresivas y eufóricas.4. El empobrecimiento de la vida afectiva y otros.DEFECTO ESQUIZOFRENICO O ESQUIZOFRENIA RESIDUALEl defecto no es un problema demencial, sino el producto dealteraciones que conciernen a la afectividad y espontaneidad,está montado sobre una reducción del potencial energético. Alenfermo le faltan estímulos interiores, esto lo incapacita paraconcentrarse y tomar decisiones. La gravedad del mismo estarádeterminada por la posibilidad o imposibilidad de mantener susocupaciones.Este concepto importantísimo en la evaluación de incapacidadlaboral depende también del tipo de tareas que desarrolla, esdecir que no es lo mismo en un trabajo rutinario y mecánico queen otro creativo.Las autodescripciones como falta de "impulso", de "energía","perseverancia", de sentimiento de "falta de sentimientos" ehipocondrismos, son a veces, díficiles de diferenciar de cuadrosneuróticos y orgánicos y por lo tanto, pesarán los antecedentesa edades tempranas.Defecto esquizofrénico o defecto psicótico severo puro (GRADOIII)1. Debilitamiento de impulsos parecido al "Síndrome apático-akinésico-abúlico" de lesiones del lóbulo frontal.2. El enfermo no habla ni actúa espontáneamente, pero cumple conlos sencillos requerimientos que se le hacen, en respuesta a losestímulos externos.3. El defecto no debe confundirse con restos de la temáticadelirante.4. En el defecto grave se describe el "Síndrome del resorte roto",igual que un reloj de péndulo con el resorte roto, persiste enactitud estatutaria, se moviliza brevemente frente a un estímuloy luego vuelve a la situación anterior.CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:El dictamen sobre la incapacidad laboral no presenta problemascuando el afiliado trabaja en relación de dependencia, conantecedentes de internaciones u otro dato verificable o, cuandoel grado de defecto es severo.Teniendo en cuenta que después del primer brote, en lasesquizofrenias marginales o benignas, el 60% aproximadamente,queda con un defecto moderado, habría que aprovechar todo elperíodo de licencia que se disponga para observar el grado derecuperación, ya que en muchos casos "ante un estímulo enérgicoy persistente, el enfermo puede mostrar una conducta adecuaday un rendimiento idóneo en el trabajo". A. Fernández.No pocas veces la denegatoria de beneficio frente a unasolicitud de retiro por invalidez, en un defecto leve omoderado, ha facilitado la reinserción laboral por varios añosmás, hasta que vuelve al trámite por otros brotes.Deberá ponerse especial cuidado en lo atinente a los disgnósticosdiferenciales de esta patología, que en sus inicios puede remedara distintos cuadros de la nosología psiquiátrica, con distintoenfoque desde el punto de vista previsional. Tal es el casode las "formas esquizomorfas de la epilepsia temporal"; los"estados oniroides o psicosis delirantes agudas o Bouffésdelirantes de la Escuela Francesa" y las descompensacionesfugaces propias de las personalidades anormales dentro de lascuales se encuentran las personalidades psicopáticas.En todos los casos se efectuará una cuidadosa valoración de losestados defectuales y de las posibilidades concretas paradesarrollar tareas remunerativas en virtud del acortamiento delos períodos trabajados y de la depencia del núcleo familiar.Se consideran pruebas fehacientes la copia de Historia Clínicade Instituciones oficiales o privadas con antecedentes de seriatrayectoria científica, avalada por la Dirección Médicacorrespondiente. Porcentajes:1) Esquizofrenia procesal y por Brotes en período deEstado 70 - 80 %2) Esquizofrenia en remisión parcial 70 %3) Esquizofrenia residual Grado I (Leve) 10 - 20 % Grado II (Moderada) 21 - 30 % Grado III (Grave) 40 - 70 % Grado IV 80 %ESTADOS PARANOIDESReacción Paranoide: Reacción vivencial anormal de origenestrictamente psicológico, suscitado por una experienciaintensamente vivida.El terreno predisponente en el que se genera incluye laspersonalidades litigantes y las sensitivas de los "insegurosde sí mismo" de K. Schneider, con tendencia a la sensibilidady susceptibilidad. La duración es de semanas o meses, eltrastorno pasa y deja tras de sí una personalidad intacta(Mayer - Gross).La sordera, los defectos físicos, los sentimientos deinferioridad, las heridas a la autoestima, el aislamiento, unavivencia de injusticia, un suceso clave, pueden ser "la chispaque encienda el barril". Mejoran con tratamiento o con un cambiode situación. Un bajo porcentaje evoluciona hacia la cronicidad.Son estos últimos los que tienen mayor peso desde el punto devista previsional por transformarse en desarrollos paranoidescomo el Delirio sensitivo de autorreferencia o Delirio depersecusión, curables, de duración variable. Porcentaje: Grado I (Leve) 10 - 20 % Grado II (Moderado) 21 - 30 % Grado III (Severo reversible) 40 - 70 % Desarrollo paranoide 40 - 70 % Paranoia:Delirio sistematizado, interpretativo crónico 70 - 80 %irreductible, irreversible.TRASTORNO PSICOTICO BREVELlamado también esquizofrenia aguda, "Bouffé" delirante, estadocrepuscular episódico, estado oniroide.Delirios polimorfos agudos que se instalan en personas con unaestigmatología psíquica y/o física, como las debilidades mentaleso las personalidades anormales predominantemente histéricas(psicopatías histéricas).Suele remitir en días o semanas con restitución total 10 - 30 %PARAFRENIASDelirios crónicos polimorfos, megalómanos, fantásticos 70 - 80%CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:En los casos de reacciones paranoides, delirios curables,descompensaciones psicopáticas fugases, por la corta duración,buen pronóstico, buena respuesta a los psicofármacos y remisiónen menos de un año, reexaminar a los 6 meses para realizardictamen definitivo para otorgar o no el beneficio.TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES1. Enfermedad maníaco depresiva a forma maníaca.2. Enfermedad maníaco depresiva a forma depresiva.3. Depresión endógena o melancolía.4. Melancolía involutiva.5. Enfermedad maníaco depresiva circular.Estos trastornos afectivos mayores son llamados también psicosisfasotímicas, por su evolución en fases de 6 a 8 meses o más, quese intercalan con intervalos lúcidos (con restitución a lanormalidad).Estas psicosis se originan en un trastorno primario de laafectividad, que se exalta o deprime en forma extrema, conalteración del juicio de realidad. La aparición de este trastornono está relacionada directamente con ninguna experiencia vitalprecipitante (es inmotivada) y por eso mismo, se lo distinguede la reacción psicótica depresiva y de las neurosis depresivas(OMS).El "temperamente cicloide", que reune a las personalidadesdepresivas, hipomaníacas y ciclotímicas, es la base de estapsicosis y no las personalidades histéricas.La periodicidad que caracteriza a esta psicosis, "con intervaloslibres normales sin que dismimuya la integridad mental"(Mayer-Gross), permiten indicar que los beneficios sólo debenotorgarse cuando el afiliado cursa, en el momento del examen,una fase psicótica muy prolongada, o cuando evoluciona haciala cronicidad, o cuando esta fase fuera precipitada por procesosorgánicos severos, como la arterioesclerosis, lo que empeora supronóstico en edades avanzadas.Por la misma razón, "la periodicidad", la Ley no incluye estoscuadros en el Art. 54, Inciso 3 del Código Civil.Cabe aclarar, por la frecuencia con que aparecen en lascertificaciones el diagnóstico de depresión endorreactiva o"estados muelle", que se acepta dicho cuadro, entendiéndosepor tal a aquellas depresiones que, habiéndose desencadenado poruna situación vivencial traumática, evolucionan hacia una formaclínica de características melancólicas, independizándose de lacausa que la originó; es decir toma el curso de una psicosisdepresiva cuyo tratamiento psicofarmacológico se realiza conanti-psicóticos y que, previsionalmente, debe ser consideradocon el mismo criterio de las depresiones endógenas.CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:Dadas las características básicas de los Trastornos AfectivosMayores, la buena evolución con el tratamiento con litio en lamayoría de los casos, y los conceptos jurídicos transcriptos,no corresponderá el beneficio cuando la incapacidad verificadao probable no exceda el tiempo en que el afiliado fuera acreedora la percepción de remuneración u otra prestación sustitutiva deésta, o cuando la incapacidad sea menor de un año. Porcentajes1. Depresión Endógena en período de estado 50 - 70 %2. Enfermo maníaco depresivo en período de estado(a forma maníaca, a forma depresiva, a formacircular). 50 - 70 %3. A forma delirante 70 %4. Melancolía involutiva 70 - 80 %TRASTORNOS DEPRESIVOS NO PSICOTICOSEl elemento semiológico fundamental que caracteriza estos cuadros,es un descenso del humor (estado de ánimo, temple o timia) quetermina siendo triste. Acompañan al mismo el dolor moral y lainhibición.Todo deprimido está triste, pero no todo triste es un deprimido.Además, la tristeza puede faltar, como en las depresionesenmascaradas. Mientras el sentimiento tristeza (polo opuesto a laalegría) no interfiera con la actividad normal de un individuo, nopuede rotularse al mismo de deprimido.Las circunstancias de aparición, la magnitud del factordesencadenante, la personalidad de base, la estructuración de unaneurosis histérica, obsesiva, fóbica o hipocondríaca de fondo, lacarga somática predominante y creciente, desde las depresionessintomáticas (de asiento extracerebral) hasta las depresionesorgánicas (determinadas por alteraciones morfológicas delcerebro), sin olvidar "los estados muelle" que constituyen lasformas de transición entre depresiones psicógenas y endógenas(endorreactivas), permiten distinguir una gran variedad decuadros.Depresión Neurótica:Se presenta en individuos con una personalidad premórbida, conbaja tolerancia al "stress" o en el curso de una neurosis. Es deetiología exógena y psicógena y ocasionada por la historiaconflictual del enfermo (conflicto psíquico parcialmente reprimido,encapsulado y duradero). Tras experiencias de frustración apareceun sentimiento de tristeza psíquica, con ansiedad, que puede llegara una magnitud teatral. El tema depresivo está relacionado con laexperiencia vivida, pero necesita ser "escuchado", "consolado","comprendido", de allí la actitud reclamatoria y el apoyo en losotros, llegando a veces a una conducta exigente y tiránica sobrelos demás. Los trastornos histeriformes, las preocupaciones fóbicas,obsesivas y hasta hipocondríacas, revelan una demanda de atencióndel medio y el fondo neurótico de la personalidad, no siendo raroslos "chantajes" suicidas.Entre los síntomas físicos se describen:1. La astenia neurótica, matinal, que no pasa con el reposo.2. Las perturbaciones del sueño que a veces preceden a la mismadepresión por meses o años con un insomnio de conciliación ointerrupciones, ligado a la angustia de soñar y de perder el controlconciente de la vigilia.3. Anorexia o bulimia.4. Los trastornos funcionales digestivos.5. Perturbaciones genitales y de la líbido.6. Perturbaciones cardiovasculares funcionales.7. Perturbaciones neurológicas subjetivas (vértigo timopático).CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:Se entiende por depresión neurótica Grado I a la forma leve en lacual los elementos depresivos no comprometen la vida de relaciónni la actividad laboral.En las depresiones neuróticas de Grado II los síntomas cursan conevolución favorable con la ayuda de tratamientos psicoterapéuticossin requerir psicofármacos; en algunos casos la medicación es pocosignificativa y basada fundamentalmente en ansiolíticos.En las depresiones neuróticas Grado III, si bien se requierentratamientos más intensivos, la remisión de los síntomas se observaentre 60 y 180 días.Las depresiones neuróticas, instaladas en una personalidadpredepresiva o anancástica, en afiliados con profesiones de"exactitud", en personalidades depresivas y sensitivas pueden aveces llegar a un grado de severidad tal que determina unaincapacidad del 70 % (Grado IV) por cristalización de los síntomasque comprometen todas las áreas de desarrollo del sujeto.OTRAS FORMAS CLINICAS DE DEPRESIONDEPRESION REACTIVA: No incapacitante, salvo que se trate de unadepresión reactiva psicótica.DEPRESION SECUNDARIA A ENFERMEDADES FISICAS O PSIQUICAS:(influenza, hepatitis, etc.). No incapacitante.DEPRESION SINTOMATICA: Se valorará jerarquía de la patología debase (arterioesclerosis, tumor, esquizofrenia, Parkinson,endocrinopatía, etc.), carácter de la evolución, profundidad dela depresión, respuesta al tratamiento, antecedentes deinternaciones y licencias laborales.Formas leves o moderadas (Grado I y II): no incapacitantes.Formas graves (Grados III y IV): incapacidad total, según laedad y patología de base.Ej.: depresión sintomática de psicosis crónica. DEPRESION POR AGOTAMIENTO: No IncapacitanteDEPRESION POR DESCARGA O LIBERACION: No IncapacitanteDEPRESION POR DESARRAIGO: No IncapacitantePorcentajesDepresión Neurótica Grado I 0 %Depresión Neurótica Grado II 5 - 10 %Depresión Neurótica Grado III 30 - 40 %Depresión Neurótica Grado IV 70 %NEUROSIS O REACCIONES VIVENCIALES ANORMALES NEUROTICASLas mal llamadas neurosis (pues no se originan en alteracionesdel sistema nervioso), son trastornos muy difundidos, sin baseanatómica conocida, y que, aunque ligadas íntimamente a la vidapsíquica del sujeto, no alteran su personalidad (como lo hacenlas psicosis), por lo cual van acompañadas de una concienciapenosa y generalmente "excesiva" del estado anormal.Las dificultades para adaptarse a la realidad y al medio estángeneradas por la imposibilidad de librarse del interés hacia símismo, para consagrar su actividad a los fines de la existenciapráctica.Estos cuadros no tienen síntomas guía, como se conocen en laspsicosis agudas y crónicas de base somática (alteración de laconciencia, desintegración de la personalidad o demencia) nisíntomas de primer orden, como en las Esquizofrenias y en laPsicosis Maníaco Depresiva.Muchos autores, entre ellos Schneider, Weitbrecht y otros, proponenutilizar los términos de REACCION VIVENCIAL PSIQUICA NEUROTICA YDESARROLLO NEUROTICO O REACTIVO VIVENCIALES DE LA PERSONALIDAD(para diferenciarlo del desarrollo o personalidad psicopática ensentido estricto) "cuando el individuo afectado sufreexageradamente y/o hace sufrir por su anomalía a los demás".El error de haber usado los términos neurosis y psicopatías comodiagnósticos, es decir, como entidades patológicas, ha extendidotanto los mismos que pareciera existir una verdadera "pandemia delas neurosis".Hoy día se llama neurótico a todo individuo con trastornosfuncionales, a los que no se sienten a gusto con su inciertopresente, a los que lloran por la pérdida de su trabajo, a los quese deprimen porque se pelean con el jefe, a los que se sientenfrustrados por no recibir un ascenso o por tener que trabajar porun bajo salario y a los que no encuentran la salida laboral efectivapor vivir en un país en crisis, sin olvidar a los que temen undespido.Calificar de "neurosis" cualquier mala acción, indisciplina,cualquier crisis existencial, el dolor excesivo por la pérdida deun ser o un bien muy preciado, es inflar exageradamente el términoy es contraponerlo con lo "aneurótico" que representaría una puraficción de ausencia de sufrimiento y una armonía psíquicapermanente, alegre y equilibrada (de carácter utópico).Tener que renunciar y sufrir privaciones, sentirse y ser culpable,cometer omisiones y olvidar, la falsedad, la cobardía, elhistrionismo tan común en nuestro siglo, las lamentaciones, laholgazanería, la dependencia, más allá de todo lo neurótico formanparte del ser humano, requieren el auxilio de la psicoterapia,debe ser comprendido empáticamente, pero no se ha de considerarcomo regla una enfermedad pasible de un beneficio por invalidez.El término REACCION representa una forma de conducta compleja,con numerosas determinantes, que a veces abarcan todo el devenirbiográfico de una personalidad e implica una relación dinámicaentre el terreno predisponente y la intensidad del estímulo enproporción inversa.En el acontecer neurótico se ocultan a menudo fuertes tendenciasdesiderativas y en muchos casos está presente, sin duda alguna,cierto "lucro neurótico".La "neurosis" es molesta, pero al mismo tiempo protege de otrosinconvenientes de la vida y puede aprovecharse para forzar, conmás o menos suavidad, el respeto y la atención del mundo exterioro para edificar o mantener una mentira que sirve en la vida a laconservación del propio valor (Weitbrecht).En la legislación de los países del primer mundo se considera que"los procesos o fenómenos anómalos de la vida anímica no se puedenvalorar como motivo de una concesión de renta, en el sentido de lalegislación de seguros, cuando se deben a tendencias finalistas".Se ha querido auxiliar a las personas neuróticas tildándolas deenfermos y lo que se ha hecho así es imposible de defender, se harenunciado a la cisura entre neurosis y psicosis. Calificar de"enfermo", con todas sus consecuencias legales a todo el que noresuelve por sí solo sus dificultades y, buscando consejo y ayuda,acude a otro, sea éste el médico, el psicólogo, el asesor matrimonial,el sacerdote o un amigo de confianza, no es aceptable, y además secorre el peligro que quien psicopáticamente no domina suspreocupaciones reciba encima una pensión, mientras que el quees más severo consigo mismo salga perjudicado.En todo neurótico se encuentra el "deseo", más o menos consciente,de ser cuidado, protegido, y eximido de responsabilidades comouna forma de resarcimiento de muchos fracasos personales.La sola posibilidad de un beneficio de pensión y su logro,transforma las "neurosis de deseo" en "neurosis fijadas" y destruyetodas las posibilidades terapéuticas, haciendo imposible lapsicoterapia; en cambio, el tratamiento tiene buenas perspectivasdespués de la denegación legal de la pensión (legislación alemana).Sólo correspondería otorgar un beneficio por invalidez en aquellasREACCIONES VIVENCIALES ANORMALES, duraderas, graves y fijadas,donde la idea finalista está en un plano muy secundario, o en lasque el soma se afecta severamente.CONSIDERACIONES MEDICO PREVISIONALESEn la valoración de invalidez previsional de las Neurosis oReacciones vivenciales psíquicas neuróticas o Desarrollo neuróticoo reactivo vivenciales de la personalidad debe tenerse en cuenta:1. Evolución pasajera o prolongada, reversibilidad de los síntomaso progresión con debilitamiento de la personalidad eirreversibilidad de los mismos.2. Necesidad de tratamientos, duración y cumplimiento de los mismos.3. Conservación de la vida de relación en ámbitos externos a loslaborales o no.4. Alteraciones físicas demostrables por anorexia con pérdida depeso significativas, abandono personal o cuadros de bulimia severos.5. Reacciones vivenciales anormales psicofisiológicas persistentes,que lleven a daño severo de órganos o sistemas; irreversibles oreiteradas por períodos prolongados y con tratamientos clínicosintensivos.6. Reacciones vivenciales anormales conversivas, sostenidas porlargos períodos, con alteraciones físicas por no ejercitarfunciones fisiológicas (atrofias musculares en parálisis histéricas,hipotonía generalizada, lesiones de córnea en cegueras histéricas,etc.).7. Reacciones vivenciales anormales fóbicas, comprobadas ygeneralizadas, "no selectivas", con retracción extrema, que puedellevar al aislamiento del paciente en su propia habitación.Son excepciones, por ejemplo, la "Neurosis de vuelo" en pilotosy copilotos de líneas aéreas comerciales, por riesgo de vida parasí y para terceros en un posible ataque de pánico.8. Reacciones vivenciales anormales obsesivo-compulsivas:Caracterizadas por cuatro fenómenos fundamentales sobre unapersonalidad obsesiva o anancástica.a) Idea parásita, que el sujeto reconoce como patológica (adiferencia de la idea delirante), pero que no puede evitar que seimponga en su pensamiento.b) Tendencia iterativa: repetición de un movimiento o acción, porinseguridad en la eficacia de su ejecución inicial.c) Omnipotencia del pensamiento, que crea el temor supersticiosoy hace suponer que se puede cambiar el curso del destinoempeorándolo con determinados presagios o mejorándolos condeterminadas promesas o conjuros (rituales).d) Duda que se apodera de la conducta (explícita o implícita).9. Reacciones vivenciales anormales con intento de suicidio: Seinvestigará pormenorizadamente: las ideas y fantasías, lascircunstancias en que se dieron los intentos de suicidio y losmétodos utilizados; si existió un período previo con rumiación yelaboración; si el o los actos fueron producto de un impulso; sise acompañó de síntomas guía de las psicosis depresivas o de laconstelación esquizofrénica; si eligió un medio "que no provocarasufrimiento"; si fue secundario a problemas personales o peleas ycon el objetivo de llamar la atención; se buscará detectarelementos orgánicos en la personalidad. Tiene marcada importanciadeterminar la personalidad de base del sujeto (anormal psicopática,anormal neurótica o caracteropática, normal o equilibrada).Se consignará si el o los intentos requirieron denuncia policial,asistencia hospitalaria, internación psiquiátrica, duración detratamientos instituidos, secuelas.Estos cuadros se clasificarán en grado I-II-III y IV.Las reacciones vivenciales anormales grado I están íntimamenteligadas a situaciones cotidianas, la magnitud es leve, sonmanifestaciones subjetivas de quejas, que prácticamente norequieren tratamiento.Las reacciones vivenciales anormales grado II son aquellas quepresentan una sintomatología más florida, que pueden requerirtratamiento psicoterapéutico con restablecimiento; rara vezrequieren de tratamiento psicofarmacológico que, de existir, espoco significativo.Cabe incluir en este grupo las formas crónicas de existencianeurótica, con periódicas recaídas (como consecuencia decontingencias de poca magnitud o bien por actualización de susconflictos inconscientes), a pesar de las cuales puedendesarrollar tareas remunerativas y una vida de relación adaptaday en las que resalta el terreno o personalidad de base.Las reacciones vivenciales anormales grado III requieren untratamiento más intensivo; la remisión de los síntomas agudos(aun cuando sean severos) puede observarse en forma notable alos 60-90 días. Sus relaciones con el medio circundante y laboralestán más comprometidas que en los grados anteriores, se verifican trastornos de 

memoria y concentración francas durante el examenpsiquiátrico y psicodiagnóstico.Las conversiones, las crisis de pánico, la subordinación de laconducta a rituales e ideas parásitas y fobias pueden encontrarseen las distintas formas clínicas de estas reacciones psicógenas,que suelen revertir con tratamiento psicofarmacológico yterapéutico adecuado.Las reacciones vivenciales anormales Grado IV son aquellas cuyosfenómenos regresivos la tornan dependiente de una asistenciapermanente por parte de familiares.En las Neurosis Fóbicas, la panofobia limita al sujeto hasta paraalimentarse solo; siendo obvio el estado angustioso en que sehalla sumido el enfermo en la enfermedad obsesiva, los ritualespueden llegar a un grado extremo como por ejemplo repetir un acto50 a 100 veces. Las fobias anancásticas a las enfermedades y ala suciedad pueden generar evidentes dermatitis como consecuenciade ceremoniales como el lavado excesivo de manos y uso desustancias químicas diversas para evitar contagios.La pérdida de libertad interior, en los obsesivos, puede hacer eltránsito hacia un delirio o alguna forma de deterioro intelectual.Las conversiones histéricas evidencian claramente lesiones porla falta de función y las expresiones psicosomáticas se expresanpor un daño severo del órgano afectado. El período de evoluciónexcede el de percepción de haberes por licencia de largotratamiento. Los antecedentes médicos muestran, en un cortelongitudinal, un historial psiquiátrico frondoso, con remisionesparciales, frecuentes recaídas, una limitación creciente yprogresiva, en la que se determinará la rigidez de la personalidadanormal básica y la voluntad de recuperación, puesta en evidenciapor tratamientos realizados con constancia, sin desercionescaprichosas.La evaluación de un paciente neurótico tiene que ser muy cuidadosa,atendiendo no sólo a la intensidad de los síntomas actuales, sinoa la cronicidad de éstos sin mayores variables, a pesar de lascuales pudo desarrollar tareas remunerativas, ligadas o no a sutrabajo habitual.Cualquier paciente neurótico pasa por períodos de normalidad yaun las personas normales pueden tener "Reacciones neuróticas";todo esto debe ser considerado para evitar que una conducta"encastillada" con cierta perseverancia logre confundir alperito encubriendo su "deseo de Renta".A los fines prácticos será de utilidad conocer que las Neurosisdepresivas constituyen el 44% de las peticiones por invalidez enla especialidad de psiquiatría y que sólo se han constatado un 2%de Neurosis Estructuradas. PorcentajesNeurosis Depresiva Grado I 0%Neurosis Depresiva Grado II 5 - 10%Neurosis Depresiva Grado III 30 - 40%Neurosis Depresiva Grado IV 70%Neurosis Fóbica Grado I 0%Neurosis Fóbica Grado II 5 - 10%Neurosis Fóbica Grado III 30 - 40%Neurosis Fóbica Grado IV 70%Enfermedad Obsesiva Grado I 0%Enfermedad Obsesiva Grado II 5 - 10%Enfermedad Obsesiva Grado III 30 - 40%Enfermedad Obsesiva Grado IV con deteriorode la personalidad o evolución psicótica 70%Neurosis de Angustia Grado I 0%Neurosis de Angustia Grado II 5 - 10%Neurosis de Angustia Grado III 30 - 40%Neurosis de Angustia Grado IVa edad avanzada 70%DIFERENTES EXPRESIONES DE LA HISTERIANEUROSIS HISTERICA DE CONVERSION Grado I 0%NEUROSIS HISTERICA DE CONVERSION Grado II 5 - 10%NEUROSIS HISTERICA DE CONVERSION,reversible Grado III 30 - 40%NEUROSIS HISTERICA DE CONVERSION,irreversible a edad avanzada Grado IV 70%NEUROSIS HIPOCONDRIACA Grado I 0%NEUROSIS HIPOCONDRIACA Grado II 5 - 10%NEUROSIS HIPOCONDRIACA,reversible Grado III 30 - 40%NEUROSIS HIPOCONDRIACA,irreversible a edad avanzada Grado IV 70%PSEUDOPSICOSIS HISTERICA Grado I 0%PSEUDOPSICOSIS HISTERICA Grado II 5 - 10%PSEUDOPSICOSIS HISTERICA,reversible Grado III 30 - 70%PSEUDOPSICOSIS HISTERICA,irreversible a edad avanzada Grado IV 70%PERSONALIDADES ANORMALES O TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD - NOPSICOTICA -Aquí se utiliza la clasificación de K. Schneider. Para este autorcorrespondería referirse, en un sentido amplio, a PersonalidadesAnormales, las que podrían dividirse en caracteropatías ysociopatías o personalidades psicopáticas en sentido estricto.Schneider prefiere referirse a ellas como "personalidadesanormales", en el sentido de que sus conductas caen "fuera de lasnormas del término medio para nuestra sociedad, época y cultura".El término psicópata no significa enfermedad como "cardiópata" o"endocrinópata". La escuela francesa se refiere a ellas como"personalidades desequilibradas", pero en el sentido constitucional,concepto que comparte la escuela alemana.Utilizando como "norma el término medio" es una "personalidadanormal" tanto la del genio y la del santo como la del criminaldesalmado.Utilizando la "norma del valor", es un concepto subjetivo quedepende de quién valora y desde dónde se valora, por ejemplo, lapersona que, por su conducta, para algunos es un héroe idealistapara otros es un agitador subversivo.Deniker (1972) puntualizaba que la psicopatía no es una psicosis,ni una neurosis, ni una prepsicosis y en caso de una complicación,sus psicosis son "ráfagas" delirantes polimorfas, crisis dedepresión o de excitación.Conviene aclarar que algunos autores discriminan las"personalidades psicopáticas" de las "seudopsicopatías", como lasproducidas por un proceso cerebral (infeccioso, inflamatorio otraumático) especialmente las meningoencefalitis de la infancia,los procesos demenciales incipientes (seudopsicopatíasprogresivas), las personalidades que se conforman después de unbrote esquizofrénico (seudopsicopatía residual) y los trastornosde personalidad de los epilépticos (personalidad epileptoideenequética o glizroide).Tampoco se incluyen en la misma denominación las personalidadesdisarmónicas de los oligofrénicos o por atrofias cerebrales deetiología no clara.Schneider clasifica las personalidades anormales en 10 tiposbásicos de los cuales son "psicópatas en sentido estricto" elhipertímico, el depresivo, el impulsivo, el explosivo, el lábilde ánimo y el atímico, desalmado, "loco moral" o "moral insanity".El resto de las mismas corresponden a caracteropatías o modalidadesneuróticas del carácter.Este autor reconoce 10 grupos:1. Hipertímicos: alegres, superficiales, muy activos, cordiales,simpáticos, pendencieros, fanfarrones, pueden caer en la estafao el alcoholismo.2. Depresivos: tristes, malhumorados, descontentos, pesimistas,desconfiados, hostiles, autodesvalorizados. En este tipo sepuede ver tendencia al alcoholismo.3. Lábiles de ánimo: inconstantes, mala adaptación familiar ylaboral, el humor varía de un momento a otro, pocas inquietudes,dificultad para acatar normas, derroche, despilfarro, fugas,exceso de bebidas, incendiario.4. Amorales o Desalmados o Anestesia moral: Amorales: llamadostambién en medicina legal "moral insanity"; quizás podemosreferirnos a este grupo como sociópatas asociales en sentidoestricto. Individuos de juicio conservado, sin sentimiento deculpa, instrumentan a los demás en su propio beneficio. La malafe es plenamente conciente, incapaces de amar, sólo buscan lasatisfacción personal a cualquier precio, ya que el prójimo estan sólo un objeto. El robo, el crimen, las perversiones, lasestafas, incluyen la amplia gama delictiva en que pueden caerestos sujetos.Conocen las leyes morales, pero no las sienten ni las respetan,de allí que sean derivados a la cárcel y no a un hospitalpsiquiátrico cuando delinquen. Carentes de compasión, vergüenzay pundonor.5. Fanáticos: inventores, reformadores, renovadoresa) Extravagantes: suelen vivir en comunidades que se destacan porsu vestimenta, modalidad, etc. b) Fanáticos luchadores:sobrevalorados, defienden generalmente posiciones personales,expansivos, pueden ser agresivos.6. Necesitados de estima o Personalidades Histéricas: quenecesitan aparentar más de lo que son, inmaduros egocéntricos,buscan llamar la atención, etc., (remitirse al capítulo dehisteria). Dentro de las variedades de este grupo puedenencontrarse mitómanos, estafadores, embusteros, seudólogos.7. Inseguros de sí mismos:a) Anancásticos u obsesivos.b) Sensitivos.En el grupo a: descriptos en las neurosis, puede instalarse unaneurosis obsesiva, compulsiva, etc.En el grupo b: morales escrupulosos, con conflictos éticos deexcesiva autocrítica (puede instalarse un delirio deautorreferencia) "delirio de las solteronas o jóvenesmasturbadores".8. Asténicos: muestran inseguridad, astenia física, apatía, faltade vigor e intereses. Aprensivos respecto de su salud concomponentes hipocondríacos crónicos, son los individuos llamados"nerviosos". Se sienten débiles. Combinaciones con toxicomanía:morfina, abuso de hipnóticos.9. Personalidad explosiva: epileptoide o enequética. Explosionesde agresividad verbal o física, con arrepentimiento posterior ypena, imposibilidad de controlarse.Este tipo de personalidad suele encontrarse como básica enpacientes con trastornos psicorgánicos. Combinación con elalcoholismo. Pueden caer en delitos afectivos y castigoscorporales.10. Abúlicos: falta de voluntad, incapacidad de resistenciafrente a todos los influjos, fáciles de seducir por otrosindividuos o situaciones. Razonables, dóciles, laboriosos ymodestos, pero no por mucho tiempo bajo malas influencias.Combinación con el alcoholismo. Algunos son marcadamenteoligofrénicos.La personalidad psicopática o "estado constitucionalpsicopático", difícil de definir científicamente, designa aaquellos individuos incapaces de adaptarse en forma adecuada yaceptable al medio social y cultural predominante.Sin entrar a ocuparnos de las diversas teorías que explican losmecanismos psicopatológicos de las mismas, podría afirmarse quelas escuelas más psicologistas responsabilizan a la familia y elmedio y otras apoyan su explicación en una predisposición genéticatanto mayor cuanto más profundo es el trastorno de dichapersonalidad (constitución).Se trata de individuos con escasa o nula tolerancia a lafrustración, con necesidad de buscar nuevos estímulospermanentemente, con muy pocos sentimientos de angustia, culpa oremordimiento e incapaces de sacar provecho de la experiencia oel castigo.Carecen de un objetivo definido y su habitual estado de inquietudpuede ser el resultado de que buscan lo inalcanzable. Laaplicación y la eficiencia en el trabajo, suele ser deficiente,la rutina les parece interminable, intolerable y tediosa.Tienen un deficiente sentido de responsabilidad y viven para elmomento. Exigen la satisfacción inmediata de sus deseos, sin queles importen los sentimientos ni intereses de los otros, conquienes establecen muy escasas relaciones emocionales o lazosafectivos estables. Tampoco constituyen un sentido de los valoressociales, que generalmente está distorsionado.Pueden ser aceptables y locuaces, pero no se puede confiar. Sólopueden adaptarse al ambiente que pueden "dominar", de allí ladificultosa posibilidad de aceptar todo aquello que viven comolímites.En el diagnóstico diferencial, tanto los neuróticos como lospsicóticos, sienten intensa ansiedad, angustia y conflicto interno,están continuamente bajo tensión, crónicamente insatisfechos y amenudo o siempre inhibidos y rígidos.El neurótico trata de solucionar su conflicto usando mecanismosde defensa (represión, agresión, etc.); puede desarrollar unafobia, una obsesión, un síntoma histérico o puede caer en ataquesde angustia extrema si fallan los mismos.El neurótico trata de mitigar su perturbación interna con lafantasía pero no corta, a diferencia del psicótico, sus lazoscon la realidad, puede funcionar en la sociedad y cuidar de símismo. El grado de adaptación social es la línea divisoria entrela neurosis y la insania."La psicopatía es casi la antítesis de la neurosis". Aunque elpsicópata primario es radicalmente diferente del neurótico común,no es fácilmente diferenciable del "neurótico actuador" o conmarcados elementos psicopáticos. Por ejemplo: "En la histeria,cuando se pierde la posibilidad de manejo simbólico del medio,que permitió hasta ese momento ganancias secundarias, la seduccióny la defraudación en el campo de las relaciones humanas son losmás frecuentes" (psicopatía histérica o de los "Necesitados deEstima" de K. Schneider)."Las condiciones sociales actuales determinan una dificultad cadavez más creciente en la estructuración de los comportamientosevitativos, que décadas atrás era bastante fácil de observar. Elincremento de la competitividad destructiva y la lucha por lasupervivencia constituyen factores cruciales que, endeterminadas épocas de la vida, actúan como factoresdesencadenantes de la transformación de las fobias en contrafobiasy éstas a su vez en comportamientos de corte psicopático".Los neuróticos obsesivos suelen presentar actitudes sádicas, queaparecen cuando los rituales de carácter primitivo y expiatoriofracasan como mecanismo de defensa y control y liberan los impulsosde crueldad que antes dirigían a sí mismos (psicopatía insegurode sí mismo).La "impulsión" es un componente muy frecuente en estos cuadros ya diferencia de los elementos existentes en la serie epiléptica,lo que la caracteriza es el aspecto patoplástico.Puede ser más o menos paroxística en su presentación pero másorganizada que en la epilepsia y va generalmente acompañada deun hecho antisocial como puede ser un abandono brusco del hogaro de un negocio llevándose dinero.Se incluye dentro de estos cuadros la cleptomanía (en donde existeun impulso de robar), como es el caso de las mujeres queexperimentan un deseo irresistible a hacerlo en una tienda, seguidoluego de una sensación voluptuosa. También los impostores, genteque como el "Tartufo de Molière" explotan la credulidad humana;tal es el caso de los que experimentan gran placer engañando amujeres ingenuas (son muy hábiles para manejar a los demáshablando y tienen un nivel alto de capacidad intelectual, que haperfeccionado el manejo verbal).A diferencia del histérico que necesita a los espectadores paramostrarse, éstos tratan de poseer el auditorio para obtener unfin personal como por ejemplo, los agitadores políticos queutilizan la ideología, no por fines sociales, sino en beneficiopropio.Consideraciones Medico-Previsionales:Dadas las características que presentan las personalidadespsicopáticas es muy difícil que establezcan relaciones laboralesduraderas.Esto es evidente cuando hacemos el estudio del expediente,generalmente no pasan el año, con ausencias reiteradas yconflictos que más de una vez obligan a la cesantía.En aquellas tareas que no exigen el cumplimiento de un horario yla obligación de concurrir diariamente (como vendedores,viajantes independientes o sin relación de dependencia) puedendurar más.Es habitual que las dificultades con el medio laboral loslleven a solicitar el beneficio de jubilación por invalidez,aduciendo las más variadas patologías, siendo la psiquiátrica unade las más invocadas.Los casos de simulación son frecuentes en este tipo depersonalidades por su capacidad de actuación, desenfado, audaciay por lo atractivo que le significa burlar a los peritos médicos.Todo lo detallado conduce a denegar las jubilaciones o pensionesa los psicópatas en sentido estricto, a excepción de que seinjerte otra patología de magnitud, pues los elementoscaracterísticos existían al inicio laboral.La drogadependencia, el alcoholismo (muy comunes) y lasdescompensaciones psicóticas reiteradas provocan con el tiempoun deterioro, que incide previsionalmente y que sí debe serconsiderado en estos casos a edades avanzadas.Hacen excepción a lo anterior las personalidades anormalesadquiridas por psicosis esquizofrénica, cuadros cerebralesorgánicos o post-traumáticos severos etc., que deben serclasificados en el síndrome cerebral orgánico no psicótico ycuya gravedad podrá dar origen o no a un beneficio de jubilacióno de pensión.Las personalidades anormales de los oligofrénicos, llamadasPersonalidades Disarmónicas, fueron consideradas en los retardosmentales u oligrofrenias, y pueden dar origen a beneficios depensión.Las personalidades adictivas sólo son incapacitantes cuando laadicción aludida ha provocado un deterioro irreversible o unapsicosis crónica.Dado que en los últimos años se ha extendido el uso del conceptode Personalidad Borderline, pero que el mismo no se ha utilizadocon un criterio universal, se aclara que en este baremo dichogrupo se ha incorporado pero en el sentido de una pre-psicosiscuya fisonomía cambiante y la evolución hacia estados psicóticosfrecuentes y duraderos permitirá arribar a la consideración delgrado III, que puede ser incapacitante desde el punto de vistaprevisional.Trastornos facticios..."Los trastornos facticios se caracterizan por síntomas físicoso psicológicos fingidos o producidos intencionalmente, con el finde asumir el papel de enfermo. La apreciación de que un síntoma seha producido de manera intencionada es posible tanto porcomprobación directa como por la exclusión de otras causas. Porejemplo, un individuo que acude por hematuria y se descubre quetiene anticoagulantes y niega haberlos tomado, mientras losanálisis de sangre demuestran lo contrario. Cabe pensar, pues,que si no existe prueba alguna de ingestión accidental, elpaciente ha ingerido intencionadamente este tipo de fármacos".Las personas que presentan este trastorno por lo general explicansu historia con un aire extraordinariamente dramático, pero encambio son sumamente vagas e inconsistentes cuando se les preguntacon más detalle. El paciente suele dejarse llevar por una tendenciaa mentir incontrolable y patológica, referida a cualquier aspectode su historia o síntomas (P. ej. seudología fantástica)....a menudo, estos pacientes tienen un amplio conocimiento de laterminología médica y de las rutinas hospitalarias. Son muyfrecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos.Después que una intensa exploración de sus principales molestiashaya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otrosproblemas físicos y producen más síntomas facticios. Las personasque padecen este trastorno suelen ser objeto de múltiplesexploraciones e intervenciones quirúrgicas...Lashospitalizaciones múltiples conducen frecuentemente a trastornosfísicos e iatrogénicos como la formación de tejidos cicatrizalesdebidos a intervenciones quirúrgicas innecesarias o reaccionesadversas a fármacos...Entre los factores predisponentes seencuentran los trastornos físicos verdaderos durante la infanciao la adolescencia que conducen a un tratamiento médico extenso oa hospitalizaciones repetidas; la animadversión hacia la clasemédica; hacia las profesiones relacionadas con la medicina; lapresencia de un trastorno de la personalidad grave y algunarelación importante con algún médico en el pasado.Los parámetros para el diagnóstico son:1. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomasfísicos y/o psíquicos.2. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.3. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento.En esencia se trata de trastornos de la personalidad no psicóticao personalidades anormales, con producción voluntaria de síntomas,cuyas motivaciones los lleva a asumir el rol de enfermo enbúsqueda de un beneficio secundario.El terreno de sugestibilidad marcada, la tendencia a la mitomaníao mentira patológica y a la dramatización, la conducta autoagresiva,el consumo excesivo de fármacos -tranquilizantes, estimulantes,hipnóticos, alucinógenos, analgésicos- para crearse un mundoimaginario y evadir las responsabilidades de la vida, conducentesa cuadros físicos o psíquicos diversos y extravagantes, permitenincluir estos cuadros en las Personalidades Necesitadas de estimade K. Schneider con marcado componente psicopático.Su grado de severidad dependerá del compromiso psicorgánicoproducido por las drogas, de las secuelas de intervencionesquirúrgicas, que tengan en común la ausencia de la patologíaorgánica supuesta, y que al mismo tiempo evidencie comoconsecuencia, que el peticionante no pudo mantener una relaciónlaboral fija. Solamente en estos casos, debidamente fundamentados,podrán acceder a un beneficio de pensión o retiro por invalidez.PorcentajesPersonalidades Anormales (Caracteropatías y personalidadespsicopáticas constitucionales) Grado I (Leve) 0%Grado II (Moderada) 10 - 15%Grado III (Severa) 25 - 35%Personalidades Anormales Adquiridas (Seudopsicopatías)Grado I (Leve) 0 - 10%Grado II (Moderada) 11 - 30%Grado III (Severa) 50 - 80%Personalidad Borderline:Grado I (Leve) 1 - 10%Grado II (Moderada) 11 - 15%Grado III (Severa) 40 - 70%Simulacion"Es el arte, usado con astucia por el hombre, a fin de mostrar enlos actos y en las palabras todo lo contrario de lo que se tieneen el espíritu, sea en bien o en mal".En el orden médico, simular es un fraude clínico y/o psiquiátrico,que consiste en crear o acentuar intencionalmente síntomaspatológicos con una finalidad especulativa.Tipo de simuladoresClasificación:1. Simulación mental total y verdadera.2. Supersimulación, sobresimulación o exageración.3. Metasimulación o perseveración.Cuadros Simulados:1. Actitudes negativas de estupor, mutismo y seudocatatonía.2. Manifestaciones más o menos agitadas.3. Amaneramiento y absurdidad.4. Delirios.Los cuadros simulados son agrupaciones sindromáticas pero nuncaentidades nosológicas definidas.El aspecto, el lenguaje y la conducta son característicos tantoen los psicóticos verdaderos como en los simuladores.El estudio de la mímica, de la mirada (a la que Laurente le diotanta importancia, que aseguraba que sólo con ella se podía hacerel diagnóstico de simulación), el estudio del lenguaje hablado yescrito, la falta de la estructura y lógica mórbidas de los falsosdelirios, las reacciones atípicas respecto de las esperables en lospsicóticos verdaderos, la anarquía de la memoria y otros elementosponen en evidencia el acto de simular. El manejo experimentado depsiquiatras, psicólogos y el conocimiento de la nosología reduceen la actualidad los riesgos del engaño, que en su mayoría hansido y son el producto de errores diagnósticos, tanto mayores encuanto la responsabilidad del dictamen recae en profesionales nopsiquiatras o con poca experiencia en la especialidad.Las simulaciones verdaderas son menos frecuentes que lasmagnificaciones en personalidades histéricas, psicopáticas o dedébiles mentales.Neurosis de Renta o Siniestros en el Sindrome Post-ConmocionalDefinición-Brisaud 1908"Estado mental particular de algunos individuos siniestrados oaccidentados, que exageran la impotencia funcional, prolongananormalmente la incapacidad laboral, acentúan las secuelasobjetivas, a menudo mínimas, con otras subjetivas y emprendenuna actividad paranoide creciente en busca de una indemnizaciónmáxima".1. La importancia de la indemnización está evidenciada en el hechoque las neurosis de renta aparecen más en accidentes camineros eindustriales que en los aficionados a los deportes, y entre laspersonas que tienen seguros, más que en las que no los tienen.2. "La neurosis de renta o de compensación" rara vez se da enpersonalidades normales pero sí en aquellas con un fondo neuróticoalterado o en psicopatías previas al traumatismo.3. En la evaluación del síndrome post-conmocional es imprescindiblela valoración de la gravedad traumática, puesta de manifiestopor la duración de la "amnesia post-traumática". 4. Las secuelas del estado crónico pueden clasificarse en:a) Defectos orgánicos: Demencia post-traumática Cambios de personalidad Epilepsia post-traumática Hematoma crónico subduralb) Defecto funcional Síndrome post-conmocional(con o sin neurosis de renta)c) PsicosisEl síndrome post-conmocional se halla constituido por cefaleas,mareos, pérdida de concentración y de memoria.CONSIDERACIONES MEDICO PREVISIONALESLa determinación del porcentaje de invalidez en este cuadro sehará conforme a los resultados de la evaluación neurológica,psiquiátrica y psicológica, y se arribará a ella después derealizar todas aquellas pruebas que permitan descartar:alcoholismo, patología de columna cervical y laberinto vestibular,exploración de vasos carotídeos y reflejos, electroencefalograma,etc.Los antecedentes médicos, la personalidad pre-traumática y laspruebas psicodiagnósticas permitirán clasificar las neurosis derentas en leves, moderadas o graves.NEUROSIS DE RENTALEVE: Grado ISíndrome post-conmocional, por traumatismos leves, encaracteropatía histérica o "necesitada de estima" de K. Schneider,personalidades psicopáticas y débiles mentales leves ydisarmónicos.El comportamiento general frente a las pruebas psicológicasmuestra a modo de ejemplo:Durante la toma del test de Bender: distorsión, perseveración,sustitución de puntos por líneas, inversión, omisión, algunasfiguras "fuera del contexto esperado" según los antecedentesmédicos y la personalidad de base. El tiempo se halla lentificado,no correspondiéndose con el ritmo del pensamiento, etc.En el Test de Rorschach: evitación de respuestas populares y/oreticencia en las láminas III-IV-VIII-X u otras (las que deberánser encuestadas), que no condicen con la sintomatología que aduceni el juicio de realidad, que se encuentra conservado.Las respuestas suelen ser arbitrarias, no concordando con lopercibido ni con ningún otro cuadro clínico.En el Text P.M.K.: inhibición, expansión, evitación en loslineogramas, discordante con las perturbaciones afectivas realesy compatible con psicopatías constitucionales, etc.La actitud frente a los entrevistadores es siempre patética, yasea expresiva, florida o de aparente inhibición, es coherentecon el terreno de la personalidad anterior, influenciable,susceptible de mejoría con los cambios ambientales y proporcionalal grado de beneficio secundario.MODERADA: Grado IIEl terreno es siempre una personalidad anormal, más frecuente encaracteropatías como los "necesitados de estima" e "inseguros desí mismos" de K. Schneider. En éstos puede haberse injertadoalguna situación vital previa, que el traumatismo puso demanifiesto, una "vivencia de pánico agudo" por el accidente ofactores iatrogénicos en el período inmediato de atención.SEVERA REVERSIBLE: Grado IIIEn personalidades anormales severas, marcadamente paranoides,depresivas o hipocondríacas puede desarrollarse la "psiconeurosisemotiva de Dupré", con fobias y obsesiones o reaccionesvivenciales anormales paranoides, "pasibles de curación" contratamiento adecuado (Neurosis de renta GRADO III).La evolución hacia una psicosis duradera, propia depersonalidades litigantes, una neurosis grave o un síndrome"neurasténico-hipocondríaco-depresivo" grave e irreversible daránlugar a una incapacidad total. PorcentajesNEUROSIS DE RENTA Grado I 0%NEUROSIS DE RENTA Grado II 5 - 10%NEUROSIS DE RENTA Grado III 30 - 40%TRASTORNOS PSIQUICOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIÑEZ Y ADOLESCENCIASobre trastornos psíquicos, de importancia previsional en laspensiones derivadas por el fallecimiento del causante y en lasasignaciones familiares por hijo discapacitado, con inicio en lainfancia, niñez y adolescencia, se ha considerado oportunoincorporar los cuadros siguientes:TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO (Trastorno autista)Autismo precozSíndrome más frecuente en niños que en niñas, ya sean éstos deapariencia normal y temperamento vivaz al nacer, apáticos ollorones, que evidencian en los primeros años de vida desinterés,falta de reacciones y un aumento progresivo de juegos ritualizados.Pueden considerarse dos formas de autismo:Autismo primarioEsta forma se origina en "Primeras relaciones perturbadas desdeel principio", ya sea por déficit del potencial relacional debase y/o privación sensorial y/o déficit encefalopático, contrastornos de las catexis.Estos cuadros pueden evolucionar a: Seudo-oligofrenia profunda,seudodebilidad, desorganización de tipo esquizofrénica,organización neurótica-obsesiva o disarmonía evolutiva de lapersonalidad.Autismo secundarioSe inician en "Primeras relaciones normales en apariencia", quederivan en "Relaciones Primarias atrasadas" y "Regresión precozimportante". Como consecuencia de las primeras, el desarrollo sedetiene por falta de afectividad o de estímulos relacionales,llevando a un "autismo secundario", que se puede producir tambiéncomo resultado de una "Regresión precoz importante".Estos conceptos son contemplados en el presente Decreto, endiferentes apartados del Capítulo Psiquismo.La Seudooligofrenia Profunda, la Seudodebilidad mental y laDisarmonía evolutiva de la personalidad, han sido incluidas enlas consideraciones previsionales sobre retardos mentales, dadoque desde el punto de vista funcional se trata de niños ojóvenes limitados en sus adquisiciones intelectuales y condificultades de diferente magnitud de adaptación al medio,pasibles de acceder o no, conforme a la gravedad del cuadro, a unbeneficio de pensión por invalidez.Las dificultades globales de aprendizaje, con psicosis injertadaa edades tempranas, se consideran en el mismo capítulo, dejandola descripción de Esquizofrenia para cuadros de la adolescenciao juventud, cuyos síntomas de primer rango del período deestado y el defecto, permiten aseverar dicho diagnóstico.La Organización obsesiva (Neurosis obsesiva y Personalidadobsesiva o "Insegura de sí misma" de K. Schneider) se describeen el apartado sobre Reacciones Vivenciales Anormales obsesivocompulsivas y en el apartado sobre Personalidades Anormales otrastornos de la personalidad, no psicótica.Siendo estos trastornos de tipo vitalicio, originados en lainfancia y la adolescencia, se comprende que el grado de severidadpermitirá acceder o no a un beneficio de pensión, según seconsidere a éste útil para el niño o joven y una necesidadfamiliar para el tratamiento de rehabilitación, y no meramenteel usufructo de un beneficio secundario por parte de la familiapara la que el niño sería sólo un instrumento.TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO (En el cálculo aritmético,en la escritura, en la lectura)La escritura, compuesta de grafismo y lenguaje, está estrechamenterelacionada con la evolución de las posibilidades motoras, que lehacen adquirir una forma concreta y con el conocimiento de lalengua, que le da un sentido.La escritura es una suma de praxia y lenguaje y únicamente puederealizarse a partir de cierto grado de organización de lamotricidad, que supone una fina coordinación de movimientos y undesarrollo espacial."La escritura...es posible por la progresiva maduración". Estosignifica que si un niño no tiene algún importante déficitneurológico e intelectual que lo justifique, y presenta untrastorno de la escritura, puede existir una alteración en elplano de la personalidad, cuya importancia no siempre está enproporción con el trastorno gráfico.Lo descripto significa que es la profundidad de alteraciones dela personalidad, la que determina la posibilidad de un beneficiode pensión por un trastorno psíquico y no una alteración de laescritura, que mejora con tratamiento psicopedagógico. Cuandoel origen es motor o neurológico, el profesional se remitirá alcapítulo de Nervioso.TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL HABLA (En la articulación dellenguaje, en la coordinación expresiva y receptiva)Los trastornos del lenguaje infantil pueden ser de diversoorigen: alteración orgánica congénita o adquirida y/o funcional.Su patogenia y la desorganización suelen ser complejas; ladesorganización suele desbordar el campo lingüístico, pudiendohablarse de personas mal hablantes. Otras veces los errores sonproducto de una personalidad perturbada. Ciertos estadosdeficitarios pueden superarse y manifestarse mediante otrossíntomas (Ej.disortografía asociada a una dislexia).Trastornos de la articulaciónLos trastornos antes mencionados se distinguen por la deformaciónde formas, suprimidas o reemplazadas, según se haya deformadosu punto de articulación.Los trastornos de percepción auditiva también pueden ocasionaruna inadecuada discriminación de las características propias decada fonema, dificultando la articulación. Aunque más que detrastornos articulatorios o fonéticos habría que hablar detrastornos fonémicos. Tales distinciones son más fáciles enel adulto; en el niño, por estar su habla en evolución, sonmucho más delicadas. Ciertas dificultades motoras de ejecuciónpueden ir unidas a un déficit práxico. De estas dificultades máso menos benignas hay que distinguir los trastornos de realizaciónmotora, en relación con una lesión del sistema nervioso y que seha podido considerar como desórdenes de tipo parético, distónicoo disinérgico.1. Trastornos del lenguaje por deficiencia de audición. Evaluadosen el capítulo de O.R.L.2. Trastornos del lenguaje por lesiones cerebrales evidentes.Evaluadas en el capítulo de Nervioso.Las lesiones cerebrales extensas pueden originar, junto con unaincapacidad comunicativa, defectos del lenguaje. En la idiotez ellenguaje es nulo; en trastornos como la imbecilidad y ladebilidad mental también observamos una pobreza de vocabulario,efectos sintácticos y discursivos, normalmente acompañados dedefectos articulatorios.La "enfermedad motora cerebral", tiene cuatro formas clínicas:1. Disartria por lesiones motoras de los músculos de la fonación.2. Dislalia.3. Lenguaje "infantil", tartamudez, asociable a bajo coeficienteintelectual o falta de maduración afectiva.4. Afasia y disartrias por audición defectuosa.De lo antes expuesto surge que la incapacidad previsional seráevaluada en los capítulos correspondientes (Ej. O.R.L. -Nervioso) y de hecho los síntomas descriptos como consecuenciade Oligofrenias, Síndromes Cerebrales Orgánicos o de etiologíaneurótica están contemplados en los apartados correspondientesen el Baremo Previsional.TRASTORNOS POR DIFICULTAD EN LA ATENCION CON HIPERACTIVIDADLos niños inestables psicomotores presentan un desarrollodisarmónico, incapaz de perseverar; ese "ser instantáneo" se dejaarrastrar por sus inútiles ansias, tantas veces contradictorias;es frecuente en ellos la oposición, la cólera, la pereza y elhumor combativo. El inestable se opone a todo lo estable yorganizado, seducido por todo lo móvil e irregular. Atrapado porlos estímulos externos es incapaz de inhibir la necesidad deesparcimiento; su atención es lenta, se fija en el detallepero sin analizarlo. Picotea a derecha e izquierda sinplanificación alguna. La actividad ordenada le cansa.Las inestabilidades se dividen en dos grupos:1. Adquiridas.2. Constitucionales.Las inestabilidades adquiridas pueden ser consecuencia defactores orgánicos, de traumatismos obstétricos, de encefalitisen la primera infancia, traumatismos craneanos, enfermedadesneurótropas, o cualquier otra lesión orgánica sensorial opsicomotora.También pueden ser consecuencia de traumatismos, situacionespsicológicas determinadas, factores socio económicos o familiares.La inestabilidad constitucional se manifiesta muy tempranamente,parece obedecer a una disposición innata, tal vez hereditaria(antecedentes familiares, pequeñas anomalías en la gestación, ymás que la acción específica de un agente patógeno parece serconsecuencia de un cierto desequilibrio materno).De lo anteriormente detallado surge que, según la etiología deltrastorno por dificultad en la atención, con hiperactividad, seencuentra encuadrado en trastorno de la personalidad adquirido,tratado en el apartado correspondiente a PersonalidadesAnormales Adquiridas, mientras que las relacionadas con loconstitucional o neurótico está contemplado en el ítem dePersonalidades Anormales constitucionales.OTROS (Trastornos de conducta tipo grupal, solitario,indiferenciado, negativismo desafiante).En los problemas que plantea la infancia o la adolescenciainadaptada, los límites son difíciles de precisar, sobre todosi se engloba en el mismo grupo a los inadaptados físicos,psicológicos o sociales.En cuanto a los del primer grupo, que aparte de sus trastornossomáticos, pueden presentar trastornos psicológicos, y a losestados deficitarios, tales como la oligofrenia o estadospsicóticos, estos casos están contemplados en el Baremo en lasescalas referidas al órgano o sistema comprometido.En el caso de los trastornos de tipo psicológicos o socialesexisten diferentes formas de inadaptación psicosocial y esimportante tener en cuenta que las denominaciones varían conlas épocas, las escuelas y los autores.Algunos autores describen tipos de trastornos en marcos másamplios cuya coherencia está relacionada únicamente con lasreacciones del comportamiento o con las actividades delictivas.1. Los trastornos del carácter y del comportamiento o"caracteropatías" que se definen por formas inadaptadasparticulares de comportarse, pero cuya patogenia esheterogénea.2. La delincuencia infantil y juvenil.Desde el punto de vista previsional los trastornos de conductaen ámbitos grupales (familia-escuela-sociedad) como: latendencia al aislamiento, el indiferenciado, el negativismodesafiante son síntomas insertos en un cuadro psicopatológicoo un tipo de personalidad de base particular y por lo tantoson considerados dentro del cuadro de base (Personalidadespsicopáticas, Reacciones Vivenciales Anormales Neuróticas).Estos conceptos están contemplados en diferentes apartados deeste capítulo.AREA PSICOLOGIALos tests consisten en colocar a un sujeto en situaciones queya han sido controladas en una población media. De suscoincidencias o diferencias, tanto cualitativas comocuantitativas, se obtendrá el diagnóstico.Es posible la identificación de casos fronterizos, ladiferenciación entre psicosis, neurosis, y desórdenes cerebralesorgánicos, la evaluación del nivel intelectual y del deterioropsíquico agregado.Los tests permiten una valoración objetiva del sujeto enobservación. El término objetividad aplicado a un procedimientopsicológico implica dos requisitos técnicos previos:1. Que los resultados obtenidos mediante tests puedan ser medidoso cuantificados.2. Que al utilizarlos los examinadores, provistos de la necesariahabilidad y experiencia, arriben en su mayoría a conclusionessimilares.El examen realizado por psicólogos consiste en una entrevistapsicológica semidirigida que permite corroborar los datosaportados por el afiliado en las instancias anteriores.La batería de tests utilizada, comprende: el de Bender, elPsicodiagnóstico Miokinético, el de Rorschach y los test Gráficos.El grupo mencionado es, en general, el más utilizado en losdiferentes Servicios de Psicopatología y en otras áreas deinvestigación de nuestro país.Hacemos hincapié en la necesidad de que sean practicados variostests, El diagnóstico será el resultado no sólo de la valoraciónde cada uno de ellos, sino de la actitud del paciente y sucomportamiento durante la realización y todas las verbalizaciones,gestos, posturas, velocidad en los tiempos de respuesta,fatigabilidad, shock ante las láminas o retardo deliberado delas respuestas.Se considera asimismo de importancia, en caso de duda o falta decolaboración evidente, una nueva citación a fin de repetirlospara que aporten elementos definitivos.Dentro del área previsional nos encontramos con una situaciónparticular de trabajo. El afiliado viene a solicitar un beneficio.Esto genera en muchas oportunidades una actitud especulativa dediferente magnitud que va desde una inhibición deliberada,frente a las pruebas, hasta una magnificación de las dificultadeso una simulación verdadera.Los tests tienen ya estudiados en cada uno de ellos, la formamás común de alterarlos, siendo este recurso de gran valor a losfines de su correcta interpretación profesional.TESTS PSICOLOGICOS.NOTA DE REDACCION: CUADRO NO GRABABLEDESIDERATIVOIndaga el sistema defensivo del que dispone el sujeto frente asituaciones de conflicto (laborales, afectivas, etc.), grado decapacidad y modalidad particular en enfrentar una adecuadaresolución.WARTEGAnaliza las características de la personalidad de base y rasgospsicopatológicos. De suma utilidad en selección y capacitaciónlaboral, ya que permite arribar a un claro perfil de lapersonalidad y de la aptitud del individuo para desempeñardiferentes tareas.CAPITULO DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLOGICO SEVERA(Infección por H.I.V. y S.I.D.A.)TABLA DE INCAPACIDADAnte la evaluación de pacientes con esta patología debe tenerseen cuenta la repercusión psíquica de la misma y por consiguiente,deberá adicionarse, si existiera, la incapacidad de origenpsiquiátrico.PERIODO PREPATOGENICO: En este período podemos incluir a laspersonas pertenecientes a los grupos de alto riesgo y quepresentan factores que favorecen los mecanismos de transmisión:1. Homosexuales, promiscuos, pasivos y con enfermedades detransmisión sexual.2. Toxicómanos, los que utilizan drogas IV con aguja compartida.3. Hemofílicos y politransfundidos, que utilizan hemoderivadosno testados para HIV.4. Personas que han recibido transfusiones en los últimos añoso hijos de madres portadoras. Estadío IFactor de riesgo permanente o ausente.Infección asintomática.Sin alteraciones inmunohematológicas.Con alteraciones inmunohematológicas.Reacciones serológicas positivas (Elisa - IF) semicuantitativas,cualitativas para confirmación: Inmunoblot.Puede ser portador asintomático sin pasar a otros estadios. CD4 > 500 células por milímetro cúbico. CD4 200-499 células por milímetro cúbico. 0 - 10%Estadío IIFactor de riesgo presente o ausente.Serología positiva para HIV.Linfoadenopatía generalizada persistente (LGP): se define comoel aumento de ganglios palpables de más de 1 cm. de diámetro,generalmente de distribución simétrica, por lo menos en 2 o máslocalizaciones extrainguinales, que persistan durante al menos 3meses y que no son explicables por ninguna causa.Axilares.Cervicales posteriores.Supraclaviculares.Inguinales.Epitrocleares.Hiliares.A veces, este cuadro se acompaña de leucoplasia oral. CD4 > 500 células por milímetro cúbico. CD4 200-499 células por milímetro cúbico. CD4 < 200 células por milímetro cúbico. 10 - 40%Estadío IIIComplejo relacionado con el SIDA (C.R.S. o A.R.S.)El diagnóstico se realiza mediante la clínica y laboratorio.EXCLUSION DE INFECCION POR GERMEN OPORTUNISTA Y DE TUMOR. Unapersona debe tener para cumplir con la definición:Linfadenopatías mayores de 1 cm. en dos cadenas extrainguinales,más 2 o más signos o síntomas, más 2 o más valores analíticosanormales.Signosintomatología clínica:Presentes por 3 o más meses. Pérdida de peso: más de 7 kg. o 10%del peso.Fiebre: más de 38º C., intermitente o continua.Diarrea de más de un mes.Fatiga muscular.Sudores nocturnos.Patología sintomática: que se atribuyen a la infección por H.I.V.o indican falla en la inmunidad celular o que tienen un cursoclínico o requieren un manejo más complicado, que el habitual,por la infección por H.I.V.:Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o refractaria altratamiento.Leucoplasia oral pilosa.Herpes Zoster extenso o repetido.Neuropatía periférica.Angiomatosis bacilar.Displasia cervical moderada o severa.Carcinoma cervical in situ.Estudios de Laboratorio: CD4 > 500 células por milímetro cúbico. CD4 200-499 células por milímetro cúbico. CD4 < 200 células por milímetro cúbico. Indice OKT 4 - OKT 8 por debajo de 1, alrededor de 0.5 Anemia o leucopenia o trombopenia o linfopenia. Hipergammaglobulinemia. Anergia cutánea a múltiples antígenos. Niveles de inmunocomplejos elevados. 40 - 70%ACLARACION: No todos los pacientes afectados de SIDA han pasadopreviamente a través de un estado prodrómico ostensible como CRSo LGP ya que la mayoría debutan sin fase sintomática de signosclínicos pero "NO ASI DE LABORATORIO".Estadío IV - SIDA Esta siuación queda definida por la aparición de infeccionesoportunistas graves y repetitivas y/o aparición de tumores pocofrecuentes en la clínica.1. Alteraciones neurológicas: demencia - neuropatía - mielopatíano justificada, asociada al H.I.V. positivo (*).2. Candidiasis del esófago, tráquea, bronquios o pulmón,diagnosticada por inspección microscópica, por endoscopía,histología o citología sobre una muestra obtenida directamente delos tejidos afectados (incluyendo raspado de la superficie de lamucosa), no a partir del cultivo.3. Criptosporidiasis, con diarrea persistente más de 1 mes,diagnosticada por microscopía (Citología o Histología).4. Criptococosis extrapulmonar, diagnosticada por microscopio(Histología o Citología).5. Enfermedad Citomegálica de un órgano que no sea hígado, bazo oganglios linfáticos, en un enfermo de más de 1 mes de edad,diagnosticada por microscopía.6. Infección por virus herpes simple, que causa úlcera mucocutáneapersistente más de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitisde cualquier duración en un enfermo de más de un mes de edad,diagnosticada por microscopía (Histología o Citología), cultivo odetección de antígenos de una muestra obtenida a partir de tejidosafectados o en un fluido procedente de sus tejidos.7. Sarcoma de Kaposi en un enfermo con menos de 60 años (o mayorde 60 años con serología positiva para H.I.V.).8. Linfoma de cerebro primario en un enfermo de menos de 60 años(o mayor de 60 años con serología positiva para H.I.V.).9. Enfermedad por el Complejo de Micobacterium avium o Kansasii,diseminada, en una localización que no sean pulmón, piel oganglios linfáticos cervicales o hiliares, diagnosticada porcultivo.10. Neumonía por Pneumocystis Carini progresiva, diagnosticadapor cultivo.11. Toxoplasmosis visceral.12. Neumonía intersticial linfoide pulmonar (Complejo LIP/PL-H),diagnosticada por microscopía.13. Cáncer cervical invasivo con serología positiva para H.I.V.14. Caquexia asociada a H.I.V. positivo (pérdida de pesoinvoluntario mayor del 10%, más diarrea crónica por más de 30días y/o astenia crónica y/o fiebre sin causa documentada por másde 30 días).15. Coccidioidomicosis extrapulmonar.16. Estrongiloidiasis extraintestinal.17. Histoplasmosis extrapulmonar.18. Isosporosis con diarrea más de un mes.19. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.20. Linfoma no Hodkin de células B o fenotipo inmunológicodesconocido y linfoma a células pequeñas, no clivadas, o sarcomainmunoblástico.21. Mycobacterium tuberculosis pulmonar y/o diseminado, conserología positiva para H.I.V.22. Neumonía bacteriana recurrente, con serología positiva paraH.I.V.23. Nocardiosis, con serología positiva para H.I.V.24. Septicemia por salmonella (no tifoidea), recurrente, conserología positiva para H.I.V. 70 - 80%(*) Diferenciar de las neuropatías de origen nutricional omedicamentosas, que pueden ser reversibles.CAPITULO NEOPLASIASSer portador, en la actualidad, de una neoplasia, no tiene lasimplicancias de antaño. Un mayor conocimiento popular y losavances tecnológicos que permiten un diagnóstico más temprano ycertero, han cambiado el pronóstico de estas afecciones.En la actualidad el diagnóstico de neoplasia, per se, nosignifica invalidez.El grado de incapacidad producido por las mismas depende de suubicación, extensión, compromiso ganglionar local y regional,respuesta al tratamiento quirúrgico, radiante, químico, hormonaly las secuelas del mismo.La inextirpabilidad del tumor, las metástasis a distancia y lasrecidivas modifican sustancialmente su pronóstico.ELEMENTOS DE DIAGNOSTICOAnamnesisExamen físico: general, especializadoLaboratorio: general, especializadoDiagnóstico por imágenes: Rx, Eco, TAC, RNM, Centellograma,Angiografía Biopsias: endoscópicas, quirúrgicas.SISTEMA DE CLASIFICACION TNMT: Tumor primitivo (profundidad de la invasión del cáncer)Tx: No evaluableT0: Sin evidencia clínica de tumor primitivoTis: Tumor in situ o pequeñoT1: Invasión de la submucosaT2: Invasión de la muscularis propiaT3: Invasión de la subserosaT4: Invasión del peritoneo visceral, otros órganos, otrasestructuras.N: Metástasis en ganglios linfáticosNx: No evaluableN0: Ninguna metástasis en ganglios linfáticosN1: Metástasis en uno a tres ganglios regionalesN2: Metástasis en cuatro o más ganglios regionalesN3: Metástasis a lo largo de un tronco vascularM: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica)Mx: No evaluablesM0: Sin evidencia de metástasis distalM1: Existencia de metástasis demostradasPara la evaluación de capítulos la incapacidad por neoplasias, seremite a los respectivos capítulos.RELACION ENTRE LA CLASIFICACION POR LA ESCALA DE DUKES Y LA ESCALATNM PROPUESTA POR EL AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER Y LAINTERNACIONAL UNION AGAINST CANCER T N M DukesEstadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0 A T2 N0 M0Estadio II T3 N0 M0 B T4 N0 M0Estadio III Cualquier T N1 M0 C Cualquier T N2, N3 M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1Algunas neoplasias tiene una estadificación específica a la quese remite (ej. Linfomas, en el capítulo de Sangre).Para calificar el deterioro funcional producido a partir de lalesión neoplásica, es posible la aplicación de los siguientescriterios:ESCALA DE KARNOFSKY(De aplicación en los casos no explicitados en los capítulosprecedentes). Grado 0: Con actividad normal y capacidad para realizar todas las actividades que realizaba previamente 0 - 30%Grado I: Con restricción para el ejercicio físico intenso, pero con capacidad para el trabajo ligero y la deambulación. 30 - 60%Grado II: Con capacidad para valerse por sí mismo y para la deambulación pero con incapacidad para cualquier clase de trabajo. Permanece en cama o sentado menos del 50% del tiempo diurno. 70%Grado III: Con capacidad limitada para valerse por sí mismo; pasa en cama o sentado más del 50% del tiempo diurno. 70 - 80%Grado IV: Completamente incapacitado. 80%BIBLIOGRAFIA1. Administración Nacional de la Seguridad Social, Gerencia deMedicina Social, Guía de Evaluación Médico - Previsional, 1992.2. Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSeS),Normas para la Evaluación y Calificación del grado de Invalidezde los Trabajadores Afiliados al Sistema de Jubilaciones yPensiones, Baremo Oficial de la Administración Nacional de laSeguridad Social, Resolución D.E. OS 36, 1994.3. Normas para la Evaluación, Calificación y Cuantificación delGrado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al SistemaIntegrado de Jubilaciones y Pensiones, Decreto N. 1290/94.4. Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensión,Chile, Normas para la Evaluación y Calificación del Grado deInvalidez de los Trabajadores Afiliados al Nuevo Sistema dePensiones, IIIa. Edición.5. Lisi, F., Manual de Medicina del Trabajo - Editorial Némesis,Buenos Aires, 1994.6. Bonnet, E. F., Medicina Legal - López Lib., 1980.7. Basile, A., Defilippis Novoa, E. C. A., González O., MedicinaLegal del Trabajo y Seguridad Social - Ed. Abaco.8. Sená, J. A., Oftalmología Médico-legal - Eudeba, Buenos Aires,1981.9. Dirección de Reconocimientos Médicos de la Provincia de BuenosAires, Pautas Objetivas para la Evaluación de IncapacidadesPsicofísicas - La Plata, 1978.10. Rubinstein, S. J., Los infortunios del trabajo, - Ed.Depalma, 1993.11. De Marco, A. R., Racca, E., Tato, J. M. (hijo), Augspach,F.; Guía para evaluar la Discapacidad Auditiva y del Equilibrio -Editores: De Marco, Racca y Tato (h.), 1990. Impreso en InstitutoSalesiano de Artes Gráficas.12. Willis Hurst J., Medicina Interna. Tratado para la prácticamédica -, Ed. Médica Panamericana, 1984.13. Lockhart R. D., Hamilton G. F., Fyfe F. W., Anatomía Humana -Ed. Interamericana, 1965.14. García Carcellé V. A., La valoración médico-legal enoftalmología. Instituto Condal de Oftalmología, AllerganTherapeutics, Ed. I. M. y C., 1991.15. Sánchez O. G., Pautas Médico Legales para la evaluación delas afasias. - Rosario, 1995.16. Noyes Arthur, Psiquatría clínica moderna. - EdicionesCientíficas, La Prensa Mexicana S. A. México, 1968.17. Heintz P., Cursos de sociología. - Ed. EUDEBA, Bs. As., 1968.18. Holliday J. L., Medicina psico-social. - Ed. EUDEBA, Bs.As. 1968.19. Diccionario Espasa Calpe, Tomo 10. - Madrid, 1980.20. Cirlot J. E., Diccionario de símbolos. - Ed. Labor B.A.,Barcelona, 1969.21. Vidal G. y otros, Enciclopedia de psiquiatría, Ed. ElAteneo, Bs. As., 1977.22. Weitbrecht H. J., Manual de psiquiatría, Ed. Gredos, Madrid,1963.23. Reusch J., Comunicación terapéutica, Ed. Paidós, Bs. As., 1964.24. Mira y López E., Clínica psiquiátrica Tomo I, Ed. Ateneo,Bs. As., 1954.25. Fernandez A., Fundamentos de la psiquiatría actual Tomos I yII, Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1968.26. Abbagnano N., Diccionario de filosofía, Ed. Fondo de CulturaEconómica, México, 1963.27. Martínez Pina A., Patología psicosomática en la clínica médicay psicológica, Ed. Hoeschst, Barcelona, 1930.28. López J. - Aliño I., Los equivalentes depresivos, Ed. PazMontalvo, Madrid, 1972.29. DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales, Ed. Masson S.A., Madrid, 1995.30. Farreras - Rozman, Medicina Interna, Ed. Doyma, Barcelona,11ma. edición, 1988.31. Borobia Fernández C., Métodos de valoración del daño corporal,Fundación Universidad Empresa, Madrid, 1986.32. Bareme officiel francais, Decreto 6271135, París, 1982.33. Bareme d'incapacité en droit commun dans les pays de la CEE,Journal de Medicina Legale, París, 1990.34. Kaiser H. J., Flammer J., Atlas de campo visual, ClínicaOftalmológica de la Universidad de Basilea, Compañía ImpresoraBuser, Basilea, 1993.INDICEINTRODUCCIONMetodologíaRecomendaciones para las Comisiones MédicasRecomendaciones para médicos especialistasFactores complementariosPIELElementos de diagnósticoTabla de valoración para enfermedades de la pielDermatopatías evaluablesLesiones de la epidermis y dermisLesiones de la dermisLesiones de las fanerasLesiones de la hipodermisLesiones de varias capasOSTEOARTICULARElementos de diagnósticoAfecciones reumáticasAfecciones ortopédicas y traumáticasTabla de compromiso funcional:Columna vertebralMetodología de aplicación para la evaluación de los miembrosMiembro superiorMiembro inferiorTumores óseosRESPIRATORIOElementos de diagnósticoTabla de valoración para enfermedades respiratoriasAfecciones evaluablesEnfermedad broncopulmonar obstructiva crónica E.B.P.O.C.NeumoconiosisFibrosis pulmonarEnfermedades infecciosasTumoralesCARDIOVASCULARElementos de diagnósticoAfecciones evaluablesCardiopatía coronariaMiocardiopatíasEnfermedad de Chagas-MazzaValvulopatíasArritmiasTrastornos de conducciónMarcapasosPericardiopatías crónicasCardiopatías congénitas en el adultoHipertensión arterial, elementos de diagnósticoTabla de valoraciones para hipertensión arterialHipertensión pulmonarAortopatíasVasculopatías periféricasArteriopatíasFlebopatías periféricasDIGESTIVOElementos de diagnósticoEsófago. Tabla de valoraciónAfecciones esofágicasEstómago y DuodenoIntestino delgado y grueso. Tabla de valoraciónIntestino delgadoColon y RectoHígadoPatologías evaluablesVías biliaresPáncreas. Elementos de diagnósticoPared abdominalOBESIDAD Y DESNUTRICION.RIÑON Y VIAS URINARIASElementos de diagnósticoInsuficiencia renal crónicaAfecciones evaluablesRenalesHipertensión Arterial NefrógenaVías urinariasGENITAL MASCULINOAfecciones evaluablesGENITAL FEMENINOPatología mamariaPatología uterinaPatología de ovarios y anexosNERVIOSOElementos de diagnósticoAfecciones evaluablesCerebro, Cerebelo y TroncoMedularesNeuropatíasCompromiso nervioso periféricoAlteraciones de los plexosRaíces de nervios espinalesOJOSElementos de diagnósticoAgudeza visual, Tabla de Sená (modificada)Evaluación del monocularCataratas, seudofaquias y afaquiasCampo visualHemianopsiasMotilidad ocularGARGANTA, NARIZ Y OIDOElementos de diagnósticoVértigoTrastornos auditivosOlfato y gustoPatología rinosinusalLaringe y tráqueaGlándulas salivalesSANGREElementos de diagnósticoAfecciones evaluablesSistema Retículo EndotelialSerie RojaSerie BlancaLinfomasHemostasiaGLANDULAS DE SECRECION INTERNAPáncreas (Diabetes-Insulinoma)TiroidesHipófisis y SuprarrenalPSIQUISMOIntroducciónCuestionario guíaPatologíasOligofreniaSindrome psico-orgánico con o sin psicosisEsquizofreniaEstados ParanoidesParafreniasTrastornos afectivos mayoresTrastornos depresivos no psicóticosNeurosis o Reacciones vivenciales neuróticasPersonalidades Anormales o Trastornos de la Personalidad - Nopsicótica -SimulaciónNeurosis de renta o SinistrosisTrastornos psíquicos de inicio en la infancia, niñez y adolescenciaArea psicología - Tests psicológicosSIDA.NEOPLASIAS.BIBLIOGRAFIA.Presidente de la Comisión Honoraria Art. 52, Ley N. 24.241Dr. Carlos Raúl TORRESIntegrantes de la Comisión HonorariaInstituciones RepresentadasSecretaría de Seguridad SocialSuperintendencia de Administradoras de Fondos de Jubilacionesy PensionesCuerpo Médico ForenseAcademia Nacional de MedicinaFacultad Adventista del PlataUniversidad Nacional de Buenos AiresUniversidad Nacional de CatamarcaInstituto Universitario de Ciencias Biomédicas de la FundaciónFavaloroUniversidad Católica de CórdobaUniversidad Nacional de CórdobaUniversidad Nacional de CuyoUniversidad Nacional de La PlataUniversidad del SalvadorUniversidad MaimónidesInstituto Médico Legal de RosarioUniversidad Nacional del NordesteUniversidad Nacional de RosarioUniversidad Nacional de Tucumán, Universidad Nacional de Salta, Dirección General, Dr. Walter E. SCHULTHESS, Dr. Vicente SENATORE, Dra. Marta SPINOLO de ETCHEGOIN, Coordinación General, Dr. Jorge Alberto DELFINO, Dra. Alicia Nora GARCIA, Dra. Leonor Karin SCHELLHAMMER, Colaboraciones: Dr. Alfredo ACHAVAL, Dr. Atilio AMERIO, Dr. Pedro ARAMENDIA, Dr. Leoncio ARRIGHI, Dr. Carlos BERGESE, Dr. Baldomero BORTMAN, Dr. Samuel BLUVSTEIN, Dr. Antonio H. BRUNO, Dra. María CALDERONI, Dr. Alfredo CAMPODONICO, Dr. Manuel CAO GONZALEZ, Dr. Víctor Alberto CINELLI, Dr. Avelino DO PICO, Dr. Juan C. FIGUEROA CASAS, Dr. Juan Carlos FLAHERTY, Dr. Jorge Raúl FRANCO, Dr. Hugo Alberto GARCIA, Dr. Antonio GARCIA GARCIA, Dr. Jorge GONZALEZ, Dr. Mario Rubén KOHAN, Dr. Ricardo Omar LANGARD, Dr. Oscar LAUDANNO, Dr. Carlos LEDESMA PADILLA, Dr. Julio LIBMAN, Dr. René LLABOT, Dra. Ester Norma MARTIN, Dr. Néstor PALERMO, Dr. Marcelo Raúl PAVIOTTI, Dr. Federico PILHEU, Dr. Víctor L. POGGI, Dr. Antonio E. PRIETO, Dra. Olga PROVENZAL, Dr. Germán RILLO CABANNE, Dr. Oscar SANCHEZ, Dr. Oscar SCHROEDER, Dr. Guido V. SENATORE, Dr. Juan Carlos TRIPPUTI. Diagramación Aldo David CAMPOS

Ref. Normativas: Ley 20.475Ley 20.888Ley 24.241Código Civil Art.54

 

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