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Ficha del Solicitante

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Datos Personales
 
Nombre y Apellido:
Documento de Identidad:    opcional
Tipo: DNI CI  opcional
Nacionalidad:
Edad:
Fecha de nacimiento: día, mes, año
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfonos:
Email:
Estado Civil:
Diagnóstico (Problemática):
Persona/s a cargo:
Con quien/es vive:
   
   
 Requerimientos del Asistente
 
Solicita:

Edad:
Sexo:
Nacionalidad:

                 Los siguientes datos son opcionales, los que se darán a conocer en la entrevista

Días requeridos

Horas requeridas

Sueldo en el caso de fijar horas y días por mes:
Por hora: Si  No
Valor en Pesos: $ la hora
Tareas a desempeñar:
Comentarios:
   

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